Юридическая проблематика

Возросшее за последние годы количество уголовных и гражданских дел по так называемым «врачебным ошибкам» заставляет медицинское сообщество задуматься о том, что качество правовой защиты необходимо повышать, в частности, развивать сотрудничество с адвокатурой. О роли адвоката при обвинении медицинских работников по уголовным делам, о значении  его участия в гражданских спорах по исковым заявлениям пациентов к медицинским организациям, рассказал  Виталий Баранов, адвокат Краснодарской краевой общественной организации медицинских работников, на конференции  «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения».

Право на защиту

Основными принципами уголовного судопроизводства является соблюдение законности при производстве по уголовным делам, охрана прав и свобод гражданина, презумпция невиновности, обеспечение подозреваемому и обвиняемому права на защиту.

Законодательством предусмотрено, что статус подозреваемого лицо приобретает в следующих случаях:

·         возбуждения в отношении него уголовного дела;

·         задержание в соответствии со статьями 91 и 92 УПК РФ; 

·         в случае применения меры пресечения до предъявления обвинения;

·         в случае уведомления о совершении преступления.

Обвиняемым признается лицо, в отношении которого: вынесено постановление о привлечении его в качестве обвиняемого; вынесен обвинительный акт; составлено обвинительное постановление.

В качестве защитников подозреваемого и обвиняемого участвуют адвокаты. По определению или постановлению суда в качестве защитника может быть допущен наряду с адвокатом один из близких родственников обвиняемого или иное лицо, о допуске которого ходатайствует обвиняемый.

Чтобы четко представлять какие услуги оказывает адвокат, обратимся к закону. Федеральный закон N 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» гласит, что, оказывая юридическую помощь, адвокат:

·         дает консультации и справки по правовым вопросам как в устной, так и в письменной форме;

·         составляет заявления, жалобы, ходатайства и другие документы правового характера; представляет интересы доверителя в конституционном судопроизводстве;

·         участвует в качестве представителя доверителя в гражданском и административном судопроизводстве;

·         участвует в качестве представителя или защитника доверителя в уголовном судопроизводстве и производстве по делам об административных правонарушениях;

·         представляет интересы доверителя в органах государственной власти, органах местного самоуправления, общественных объединениях и иных организациях.

Вместе с самого начала

Медицинские работники нередко сталкиваются с тем, что следователь или дознаватель вызывают их для дачи объяснения в ходе проверки сообщения о преступлении по факту оказания медицинской помощи, после которой наступили неблагоприятные последствия для здоровья пациента. Это первый этап начала расследования. И с момента начала процессуальных действий, затрагивающих правовые свободы лица, в отношении которого проводится проверка, адвокат уже может участвовать в качестве защитника медицинского работника.

Во время таких проверок следователь или дознаватель опрашивает врачей, которые оказывали помощь пациенту, назначаются судебно-медицинские экспертизы. И очень важно присутствие квалифицированного защитника уже на этом этапе. Необходимо помочь органам следствия и дознания установить полную картину происходящего с учетом всех этапов оказания помощи пациенту. Для получения экспертного заключения предоставляется медицинская документация. И важно понимать, что именно экспертами делаются выводы о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников дефектов при оказании медицинской помощи, которые состоят или не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившими неблагоприятными последствиями. Именно заключения экспертов в совокупности с другими материалами, служат основанием для начала уголовного преследования врачей.  И качественная юридическая помощь на стадии проверки имеет очень важное значение, так как органами следствия и дознания нередко допускаются ошибки, которые влекут за собой неправильную квалификацию действий медицинских работников. И лучше, если у адвоката есть возможность повлиять на ситуацию и исправить такие ошибки  на начальном этапе следствия.

Безусловно, есть много грамотных следователей с искренним желанием разобраться, но с момента участия адвоката медицинские работники имеют возможность консультироваться  с  ним по всем правовым вопросам.  Адвокат поможет правильно поставить вопросы перед экспертами для получения обоснованного заключения.

На осуществление защиты между заинтересованными сторонами (медицинским работником и адвокатом) заключается соглашение. Все сведения в ходе общения с адвокатом, все предоставленные документы составляют адвокатскую тайну и не могут быть сообщены или раскрыты без согласия подзащитного третьим лицам.

Адвокат вступает в дело в качестве защитника, предъявив следователю удостоверение адвоката и ордер. Лицо в отношении которого проводится проверка или возбуждено уголовное дело до начала процессуальных действий имеет право на свидание с адвокатом. Он может в ходе свидания обсудить стратегию защиты, акцентировать внимание адвоката на важных моментах.

Бывают ситуации, когда медицинского работника приглашают к следователю уже по возбужденным делам и они прямо во время визита узнают, что они являются подозреваемыми или обвиняемыми.  Если уголовное дело возбуждено, то по закону, защитник участвует уже в обязательном порядке.

Нередки ситуации, когда медицинские работники приглашаются на допрос в качестве свидетелей. Свидетель также может явится на допрос с адвокатом, приглашенным им для оказания юридической помощи. Адвокат присутствует при допросе и пользуется правами, предусмотренными частью второй статьи 53 УПК РФ. По окончании допроса адвокат вправе сделать заявления о нарушениях прав и законных интересов свидетеля. Указанные заявления подлежат занесению в протокол допроса. Хорошо известно, что часто врачей изначально допрашивают в качестве свидетелей, а затем их статус может измениться на подозреваемого или обвиняемого, поэтому лучше воспользоваться квалифицированной юридической помощью, даже если вас приглашают только для дачи свидетельских показаний.  

Если на врача напали

Широко известны случаи, когда медицинские работники сами страдают от преступных посягательств против здоровья, чести и достоинства личности. В этом случае врачи признаются потерпевшими и имеют право на то, чтобы их интересы представлял адвокат.

В данных случаях важно на первоначальной стадии установить все обстоятельства преступного события и наступивших последствий. Часто бывает, что следователями неверно дается оценка события, а действия виновного, например, в нападении на медицинского работника, оцениваются по заниженной квалификации, которая предусматривает менее суровое наказание.

Когда преступление совершается в отношении медработника, то уголовная ответственность, как правило должна наступать по вторым частям Уголовного кодекса РФ, где говорится о том, что преступление было совершено в отношении лица в связи с осуществлением этим лицом служебной деятельности, в частности по второй части статьи 115 УК РФ «Умышленное причинение легкого вреда здоровью» и второй части статьи 112 УК РФ «Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью». Органы дознания склонны занижать квалификацию и привлекают виновных по части первой этих статей. И в этих случаях очень полезна помощь адвоката, который не позволит  это сделать.

Приведу пример из практики – мы оказывали юридическую помощь фельдшеру скорой помощи, на которого напали, и после вмешательства адвоката Краснодарской краевой общественной организации медицинских работников орган дознания переквалифицировал дело, виновный был осужден и получил реальный срок наказания.

Надо отметить, что в уголовном законодательстве существуют преступления частного обвинения.

К уголовным делам частного обвинения уголовно процессуальное законодательство, в частности, относит преступления, предусмотренные частью первой статьи 115 УК РФ (причинение легкого вреда здоровью), и частью первой статьи 128.1 УК РФ (клевета, то есть распространение заведомо ложных сведений, порочащих честь и достоинство другого лица или подрывающих его репутацию). Уголовные дела данной категории возбуждаются не иначе как по заявлению потерпевшего, его законного представителя и подлежат прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым. Потерпевший по указанным преступлениям самостоятельно обращается к мировому судье с заявлением о возбуждении уголовного дела частного обвинения и с момента подачи такого заявления приобретает процессуальный статус потерпевшего. Важно, что частные обвинители также могут привлекать адвокатов, которые представляют интересы потерпевшего.

            Когда рассматриваются случаи нанесения побоев медицинскому работнику, которые не повлекли причинения вреда, виновные лица подлежат привлечению к административной ответственности по статье 6.1.1 КоАП РФ. Кроме этого, врачи нередко сталкиваются со случаями оскорблений со стороны пациентов. За это тоже  предусмотрена административная ответственность по статье 5.61 КоАП РФ. К участию в административном судопроизводстве также можно привлекать адвокатов. По статье 25.5.  КоАП РФ для оказания юридической помощи лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, в производстве по делу об административном правонарушении может участвовать защитник, а для оказания юридической помощи потерпевшему - представитель.

На защите репутации

К сожалению, нередко приходится сталкиваться с распространением сведений, которые порочат доброе имя врачей.  В соответствии со статьей 23 Конституции РФ, каждый имеет право на защиту своей чести и доброго имени. Деловая репутация юридических лиц как одно из условий успешной деятельности тоже подлежит защите.

И помимо защиты от клеветы в порядке уголовного судопроизводства, статьей 152 ГК РФ «Защита чести, достоинства и деловой репутации» тоже предусмотрено право защищать свою честь и достоинство. И даже отказ в возбуждении дела о клевете, прекращение дела или приговор не исключают предъявления иска в рамках гражданского судопроизводства.

Медик, как и любой гражданин, вправе потребовать по суду опровержения  порочащих его честь, достоинство или деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности. Представлять интересы медицинских работников в суде по этим категориям дел тоже могут адвокаты. Для этого необходимо заключение соглашения.

Важно понимать, что даже если установить лицо, распространившее сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, невозможно, то  врач, в отношении которого такие сведения распространены, вправе обратиться в суд с заявлением о признании распространенных сведений не соответствующими действительности или его порочащими.

Не соответствующими действительности сведениями являются утверждения о фактах или событиях, которые не имели места в реальности.

Порочащие сведения — это сведения, содержащие утверждения о нарушении гражданином или юридическим лицом действующего законодательства, совершении нечестного поступка, неправильном, неэтичном поведении в личной, общественной или политической жизни, недобросовестности при осуществлении производственно-хозяйственной и предпринимательской деятельности, нарушении деловой этики или обычаев делового оборота, которые умаляют честь и достоинство гражданина или деловую репутацию гражданина либо юридического лица. Обязанность доказать действительность распространенных сведений лежит на ответчике.

Настоятельно рекомендуется на начальной стадии зафиксировать факт распространения порочащих сведений. Например, с помощью нотариуса сделать копии страниц в Интернете и заверить их. Это поможет доказать факт наличия таких сведений, даже если затем они будут удалены. Также можно ходатайствовать в Роскомнадзор о блокировке страниц, которые содержат такие сведения.

В таких делах очень важно правильно установить ответчика. Надлежащим ответчиком являются авторы сведений, которые не соответствуют действительности, а также лица, распространившие эти сведения. Все мы знаем, сколько недостоверной и порочащей честь врачей информации публикуется в СМИ. В этом случае надлежащий ответчик – автор и редакция СМИ.

Снимать или не снимать

Важный момент касается фото- и видеосъемки врачей и разговоров с ними пациентами. По закону, изображение гражданина – нематериальное благо, принадлежащее ему от рождения, неотчуждаемое и непередаваемое. Нематериальные блага защищаются в соответствии с ГК РФ и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных. И по закону, обнародование и дальнейшее использование изображения гражданина (в том числе его фотографии, а также видеозаписи допускаются только с его согласия). Закон предусматривает ситуации, когда такое согласие необязательно:  использование изображения в государственных, общественных или иных публичных интересах; изображение получено при съемке, которая проводится в местах, открытых для свободного посещения, или на публичных мероприятиях (собраниях, съездах, конференциях, концертах, представлениях, спортивных соревнованиях и подобных мероприятиях), за исключением случаев, когда такое изображение является основным объектом использования.

Врачи нередко обращаются с претензиями на то, что, например, беседы между врачом и пациентом выкладывается пациентом в Интернет. Судебная практика по данному вопросу неоднозначна и обращаясь с заявлением по поводу распространения такой информации, важно подобрать правильные аргументы и для этого, конечно, лучше привлекать адвокатов. Адвокаты могут убедительно доказать, что изображение может представлять собой часть личности человека и составлять его личную тайну, а врач, осуществляющий прием пациентов, не является публичной фигурой, и его изображение не затрагивает публично-общественные интересы. Таким образом, если медик не выражал очевидного согласия на фото-видео-фиксацию и дальнейшее распространение изображения, то это обстоятельство можно квалифицировать как нарушение нематериальных благ такого медработника, что дает ему право требовать компенсации морального вреда.

Кроме того, запись на видео медработника по законодательству являются обработкой его персональных данных. А обработка персональных данных возможна только с согласия гражданина. Обработка персональных данных без согласия в письменной форме влечет административную ответственность по части два статьи 13.11. КоАП РФ «Нарушение законодательства Российской Федерации в области персональных данных».

За распространение изображения без согласия медика, виновных в этом можно привлечь и к гражданской ответственности и требовать удаления изображения из источника обнародования, запрещения и пресечения дальнейшего распространения и компенсации морального вреда.

            В случае если сбор информации касается данных частной жизни врача, то  за нарушение неприкосновенности частной жизни может наступить и уголовная ответственность по статье 137 УК РФ.

С помощью адвокатов

Краснодарская краевая общественная организация медицинских работников на системной основе сотрудничает с адвокатами. И всем медикам оказывается необходимая юридическая помощь. Приведу несколько недавних примеров удачной кооперации врачей и юристов:

Врачу-травматологу было предъявлено обвинение по очень распространенной статье УК РФ - статье 109 «Причинение смерти по неосторожности».  В результате вмешательства адвоката дело было прекращено по законным основаниям.

 Врачи-кардиологи своевременно обратились за юридической помощью по уголовному делу по факту  смерти пациента. Первичная экспертиза по этому делу была неполной, благодаря участию адвокатов на эти недостатки было указано, заявлено ходатайство о проведении повторной экспертизы, перед экспертами были поставлены вопросы для повторной экспертизы, назначена повторная судебно-медицинская комиссионная экспертиза, которая проводится в другом регионе, уголовное преследование в отношении врачей не начато. В данный момент оказывается вся необходимая помощь в ходе расследования.

В результате своевременного вмешательства адвокатов по обжалованию приговора по части второй статьи 124  УК РФ «Неоказание помощи больному» Краснодарским краевым судом обвинительный приговор в отношении медицинского работника был отменен.

Основная сложность, с которой приходилось сталкиваться адвокатам по факту оказания юридической помощи врачам  – это несвоевременное обращение медиков за такой помощью. Важно понимать, что чем раньше будут привлечены квалифицированные юристы к делу, тем больше шансов на успех и справедливое решение.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Надзор за исполнением законодательства в сфере здравоохранения является одним из наиболее важных направлений деятельности органов прокуратуры. О том, как прокурорский надзор способствует профилактике правонарушений в здравоохранении, рассказал Яков Кокурин, прокурор отдела управления по надзору за исполнением федерального законодательства Прокуратуры Республики Мордовия на прошедшей конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения».

 Что находят прокуроры

Практика прокурорского надзора показывает, что нарушения в сфере здравоохранения весьма распространенное явление. Так,  в Республике Мордовия актуальными остаются вопросы несоответствия федеральному законодательству республиканской программы гос.гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, ненадлежащего льготного лекарственного обеспечения, в том числе недофинансирования данного направления, несоблюдения условий хранения лекарственных препаратов, отсутствия в учреждениях здравоохранения необходимого медицинского оборудования, отсутствия в аптеках лекарственных препаратов, входящих в минимальный ассортимент лекарств и т.п. Подобные нарушения характерны и для других регионов.

Нарушения законодательства требуют от прокуроров принятия решительных и, главное, своевременных мер по устранению нарушений законов со стороны должностных лиц и хозяйствующих субъектов.

Например, ежегодно прокуратура Республики обращает внимание органов власти на занижение утвержденных республиканской программой госгарантий нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и региональных подушевых нормативов финансирования, отсутствие в ней ряда лекарственных препаратов, отпускаемых бесплатно, а также с 50-процентной скидкой. И меры прокурорского реагирования способствовали выделению дополнительных бюджетных средств на финансирование региональной программы в размере более 500 тыс. рублей, включения в нее более 100 наименований лекарственных препаратов для обеспечения льготников.

В этом году прокурорского вмешательства требовали факты необеспечения непрерывных поставок лекарственных препаратов, ненадлежащего управления товарными запасами, недофинансирования льготного лекарственного обеспечения за счет средств регионального бюджета. После нашего вмешательства дети, страдающие юношеским полиартритом, обеспечены необходимыми лекарственными препаратами, выделены дополнительные денежные средства на приобретение лекарств для региональных льготников в размере более 144 млн. руб.   

Районными прокурорами ежегодно пресекаются факты необоснованного отказа медицинскими работниками в выписке рецептов на лекарственные препараты и медицинские изделия. Были выявлены факты приобретения пациентами при стационарном лечении лекарственных препаратов, включенных в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.

Принимались меры реагирования по фактам отсутствия необходимого оборудования, простоя дорогостоящего медицинского оборудования, использования непроверенного медицинского оборудования, оборудования с истекшим сроком службы. Медицинскими работниками допускались нарушения условий хранения лекарств, в том числе с истекшим сроком годности.

Прокуратура неоднократно пресекала факты отсутствия в фармацевтических организациях минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

В условиях распространения коронавирусной инфекции прокуроры обращали внимание на необеспечение оформления рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа и доставки их на дом, отсутствие у медицинского персонала, обслуживающего кислородное оборудование, соответствующих знаний и допуска.  

Также в 2021 году прокурорами пресекались факты осуществления медицинской деятельности без лицензии во вновь открытых фельдшерско-акушерских пунктах.

Нередко выявляются факты неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи больным. В республике прокуратурой был выявлен вопиющий факт несвоевременного определения медицинскими работниками показаний для хирургического вмешательства. Пациента с аппендицитом 11 часов возили из одной больницы в другую, положили в стационар там, куда он поступил первоначально,  прооперировав, спустя практически 6 часов, что привело к развитию осложнений, а вскоре к смерти. И по данному случаю материал прокурорской проверки направлен в следственный комитет, возбуждено уголовное дело (ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), проводится расследование. 

Всего за 2020 г. – истекший период 2021 г. Прокуратурой Республики в сфере здравоохранения выявлено свыше 1300 нарушений законов, к дисциплинарной и административной ответственности привлечено более 300 лиц.

За нарушения придется отвечать

Виды ответственности медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения различны и предусмотрены нормами трудового (материальная и дисциплинарная), гражданского, административного и уголовного права.

Если в ходе проведения прокурорского надзора будут выявлены нарушения, ответственность за которые предусмотрена нормами КоАП РФ, на прокурора возлагается обязанность разрешить вопрос о привлечении виновного лица к административной ответственности. Административная ответственность наиболее часто применяется прокуратурой за нарушение медиками требований законодательства.

Так, Прокуратурой Республики главные врачи учреждений здравоохранения в связи с осуществлением медицинской деятельности во вновь открытых фельдшерско-акушерских пунктах без лицензии привлекались к административной ответственности по ч. 1 ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без лицензии).

За нарушение условий хранения лекарственных средств, в том числе с истекшим сроком годности, ответственные медицинские работники учреждений здравоохранения привлекались к ответственности по ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией).  

В связи с отсутствием необходимого медицинского оборудования руководитель учреждения здравоохранения привлечен к ответственности по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией).

Сотрудники аптек за отсутствие лекарственных препаратов, входящих в минимальный ассортимент лекарств, завышение цен на жизненно необходимые лекарства привлекались к ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ (осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией).

Прокуратура на защите медицинских работников

Важно отметить, что прокуратура ориентирована и на защиту прав самих медицинских работников. Например, в Республике Мордовия мерами прокурорского реагирования восстанавливались права на получение медицинскими работниками  стимулирующих выплат за оказание медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией. За период пандемии по представлениям прокуроров Республики 151 медицинскому работнику произведены соответствующие стимулирующие и социальные выплаты на общую сумму более 4 млн руб. Пресечен факт неправомерного удержания со стимулирующих выплат налога на доходы физических лиц, 95 работникам учреждений здравоохранения произведен перерасчет удержанных сумм в размере 151 тыс. руб.

Любой медицинский работник за защитой своих прав может обратиться в прокуратуру. Прием проводится в течение всего рабочего дня дежурным сотрудником, а в приемные дни – руководителями прокуратуры. Обращение также можно направить простым письмом, по электронной почте, посредством портала государственных услуг.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 Безопасный контроль

Медицинские организации в своей деятельности постоянно сталкиваются с различными проверками контролирующими органами, в том числе с государственным контролем качества и безопасности медицинской деятельности, которые осуществляет Росздравнадзор. Как показывает правоприменительная практика ведомства, инспекторы Росздравнадзора сталкиваются с достаточно большим числом нарушений со стороны медицинских организаций. При этом к подобным проверкам можно и нужно правильно готовиться, что позволит не только избежать административных взысканий, но и улучшит качество медицинской помощи.  О том, какие нарушения чаще всего допускают медорганизации и о профилактических мерах по их предотвращению, читайте в статье, которая подготовлена по мотивам выступления Галины Прибежищей, руководителя территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю на конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения» в Краснодаре.

Все проверки качества и безопасности медицинской деятельности, которые проводит Росздравнадзор, можно разделить на 2 большие группы – плановые и внеплановые. Периодичность плановых проверок зависит от категории риска медорганизации. Организации с чрезвычайно высоким риском подпадают под плановые проверки ведомства 1 раз в год, с высоким риском – 1 раз в два года, значительным риском – 1 раз в три года, в организациях с низким риском плановые проверки не проводятся. Как свидетельствует статистика, большинство медицинских организаций относятся к учреждениям с низкой степенью риска. Например, в Краснодарском крае из подконтрольных Росздравнадзору 5 485 медицинских организаций, 5 056 – с низкой степенью риска. Таким образом, большая часть контрольных мероприятий органами Росздравнадзора провидится внепланово, если для этого основания.

            К тому же, из-за пандемии коронавируса, с апреля 2020 года в ежегодный план проверок были внесены изменения –  все плановые проверки медорганизаций были прекрашены до конца 2020 года. А все внеплановые проверки и документарные, и выездные должны были быть согласованы с прокуратурой (в обычном режиме для документарной проверки медицинской организации согласования с прокуратурой не требуется). В 2021 году в план проверок Росздравнадзора не вошли медицинские организации, которые отнесены к субъектам малого предпринимательства (на медицинские организации государственной формы собственности данное правило не распространяется). Но сокращение плановых визитов контролеров не устраняет вероятности внеплановых проверок.

            Существует несколько основных направлений государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Предметом контроля инспекторов Росздравнадзора являются соблюдение медорганизациями следующих пунктов:  прав граждан в сфере охраны здоровья, лицензионных  требований при медицинской деятельности, порядков оказания медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медосмотров и освидетельствований, требований по безопасному применению медицинских изделий, соблюдение медицинскими работниками ограничений, которые налагаются на них законом, соблюдение требований к организации и проведению как ведомственного, так и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и др.

Статистика Росздравнадзра говорит о том, что заметна тенденция к снижению общего количества составленных протоколов по административным правонарушениям по результатам проверок в течение последних трех лет. Однако правоприменительная практика ведомства говорит и о том, что есть несколько направлений деятельности медицинских организаций, нарушения в сфере которых до сих пор часто служат причиной для возбуждения административных дел. Можно выделить три основных блока нарушений, которые влекут за собой административную ответственность:  

- не соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- обязательность исполнения порядков оказания медицинской помощи;

- осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Права граждан в сфере охраны здоровья регулируются Федеральным законом №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Для контроля за соблюдением прав пациентов Росздравнадзор проводит несколько видов мероприятий. Во-первых, это рассмотрение документов и материалов, которые характеризуют деятельность медицинской организации по соблюдению прав граждан. В том числе, например, ведомство отслеживает доступность для инвалидов объектов инфраструктуры и услуг, которые оказывают медучреждения. Во-вторых, контролеры оценивают документы и материалы, которые характеризуют работу медицинской организации по рассмотрению обращений граждан. И, наконец, инспекторами оценивается соблюдение требований законодательства к размещению информации о деятельности медицинской организации. В ходе этих проверочных мероприятий часто выявляются нарушения, которые становятся основанием для составления протокола о возбуждении административного дела. Можно выделить наиболее типичные, системные нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.

К системным нарушениям прав граждан относится медицинское вмешательство без получения информированного добровольного согласия (ИДС) или полученного с нарушениями. Статья 20 Федерального закона №323-ФЗ подробно описывает требования к получению ИДС. И важно помнить, что инспектор Росздравнадзора всегда проводит проверку на основании тех документов, что есть в медицинской организации, поэтому в медицинской документации пациента ИДС быть должно в обязательном порядке (кроме исключений, указанных в законе) и оно должно быть верно оформлено.

            Часто медицинские организации не выполняют своих обязанностей по информированию граждан о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ госгарантий. Эта обязанность прямо прописана в статье 79 Федерального закона №323-ФЗ. Информация должна быть представлена и доступна гражданам – на стендах внутри медучреждения, на сайте организации и пр. Если такая информация отсутствует, а также если она устаревшая и неактуальная, или представлена не в полном объеме, то это будет зафиксировано контролером Росздравнадзора как нарушение, которое влечет за собой административную ответственность по статье 6.30 КоАП РФ. Согласно этой статье, если медицинская организация, которая участвует в реализации программы госгарантий, не выполняет свои обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий, то это может повлечь наложение штрафа на должностных лиц  – от 10 тыс. до 15 тыс. рублей, а на юридическое лицо – от 20 до 30 тыс. рублей. С одной стороны, такое нарушение может казаться незначительным, но часто такие нарушения накапливаются и выливаются в весьма существенную сумму. Для того, чтобы избежать подобных неприятностей необходимо в рамках внутреннего контроля проверять наличие и актуальность информации, назначать в медицинской организации ответственных лиц, которые следили бы за исполнением этого обязательства.

Еще одно частое нарушение прав граждан – отсутствие информированного добровольного согласия при проведении искусственного прерывания беременности (регулируется статьей 56 Федерального закона №323-ФЗ) и влечет за собой административную ответственность по статье 6.32 КоАП РФ – «Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности». Часто нарушаются сроки получения такого согласия. Штрафы по этой статье Кодекса достаточно высоки. Например, нарушение сроков, установленных законодательством (в том числе при наличии медицинских и социальных показаний, а также учитывая, что  сроки исчисляются с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности), влечет наложение административного штрафа на юридических лиц - от 100 до 150 тысяч рублей.

            Следующее системное нарушение прав граждан медицинскими организациями – уклонение от исполнения требований к обеспечению доступности для инвалидов объектов, осуществляющих медицинскую деятельность и к тем услугам, которые они предоставляют. Эта обязанность медицинских организаций закреплена в части 9-ой статьи 10 Федерального закона №323-ФЗ, где говорится, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются «оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья». Для выявления таких нарушения инспекторам Росздравнадзора даже необязательно проводить собственные проверки. Управление социальной защиты регулярно проводит мониторинг всех объектов, которые оказывают услуги в сфере охраны здоровья и если у пациентов с ограниченными возможностями нет возможности получить медицинскую помощь или услугу, например, в связи с нарушением строительных норм, то эта информация направляется в Росздравнадзор для составления протокола и принятия мер. Медицинская организация за подобные нарушения может быть привлечена к административной ответственности по статье 9.13 КоАП РФ, что влечет наложение административного штрафа на юридических лиц - от 20 до 30 тысяч рублей.

Без порядков нет порядка

Самый непростой блок для неукоснительного соблюдения медицинскими организациями –  порядки оказания медицинской помощи,  так как они часто меняются, а кроме того содержат в себе не только алгоритм действий, который медицинские работники обязаны соблюдать, но и материальную составляющую – стандарты оснащения, которые обязательны для исполнения медорганизациями.

В рамках контроля за соблюдением порядков оказания медицинской помощи специалистами Росздравнадзора проводятся следующие контрольные мероприятия: оценка соответствия правилам организации медицинской деятельности, оценка стандартов оснащения, оценка рекомендуемых штатных нормативов (этот пункт актуален только для государственных медицинских организаций).

Наиболее часто инспекторы Росздавнадзора выявляют следующие системные нарушения порядков оказания медицинской помощи: несоблюдение этапов (маршрутизации) оказания медицинской помощи; нарушение стандартов оснащения; отсутствие у медорганизации медицинских изделий, регламентированных соответствующим порядком – все эти составляющие порядков перечислены в статье 37 Федерального закона №323-ФЗ. Кроме того, частым нарушением является неисполнение критериев оценки качества медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи и группам заболеваний (состояний) в соответствии с 2 и 3 разделом приказа Минздрава №203н.

Поскольку соблюдение порядков оказания медицинской помощи отнесено к обязательным лицензионным требованиям, то ответственность за их нарушение наступает по статье 14.1 КоАП РФ «Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)»  при оказании платных медицинских услуг и по статье 19.20 (КоАП РФ  «Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии)», если медицинская помощь оказывается за счет ОМС.

За нарушение порядков оказания медицинской помощи предусмотрены серьезные штрафы, так как нарушения порядков оказания медицинской помощи законодательно является грубым нарушением (понятие грубого нарушения устанавливается Правительством РФ в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности). Например, сумма административного штрафа для юридических лиц по статье 19.20 (часть 3-я – за грубые нарушения) может составлять от 150 до 250 тысяч рублей или караться административным приостановлением деятельности на срок до 90 суток.

Без внутреннего контроля

Третий большой блок – нарушения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.  Порядок внутреннего контроля регулируется несколькими нормативными актами. Во-первых, статьей 90 Федерального закона №323-ФЗ, которая гласит, что организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Ранее статья звучала иначе и возлагала ответственность за организацию внутреннего контроля на главврача и при проверке Росздравнадзор проверял соответствие внутреннего контроля только локальному нормативному документу. Теперь, как следует из закона, порядок внутреннего контроля устанавливается приказом Минздрава, а это означает, что локальный правовой акт медицинской организации о внутреннем контроле не может вступать с ним в противоречие. Этот порядок установлен приказом Минздрава № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». И еще один нормативный акт, касающийся внутреннего контроля – приказ Минздрава № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Основная цель внутреннего контроля обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и других видов диагностических исследований, положениям об организации медицинской помощи по видам медпомощи и т.п.

            Когда в зоне внимания сотрудников Росздравнадзора находится организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, то они оценивают следующие пункты:

- соблюдение установленного порядка проведения внутреннего контроля; порядка оформления результатов внутреннего контроля;

- оценивают обоснованность принимаемых мер по результатам внутреннего контроля;

- проводят оценку полноты и своевременности рассмотрения жалоб, связанных с оказанием медицинской помощи.

К сожалению, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности часто проводится медучреждениями с нарушениями. Например, к типичным ошибкам относятся ситуации, когда  локальный акт о внутреннем контроле содержит ссылки на уже недействующие федеральные законы, приказы Минздрава и другие нормативные акты. Медицинские организации забывают его актуализировать. Часто в локальном акте о внутреннем контроле не определено должностное лицо, которое отвечает за его исполнение.  

Другие распространенные нарушения: в организации нет плана реализации мероприятий внутреннего контроля, а также не представлены результаты проведения мероприятий и никак не отражены принимаемые меры по итогам внутреннего контроля.

Соблюдение порядка внутреннего контроля также относится к обязательным лицензионным требованиям, как и соблюдение порядков оказания медицинской помощи, и административная ответственность наступает по тем же статьям КоАП РФ (14.1 – при оказании платной медпомощи и по статье 19.20 при оказании бесплатной медпомощи).

Под регуляторной гильотиной

Сегодня контролирующие органы работают в условиях, когда кардинально меняется нормативная база в сфере контрольно-надзорной деятельности, многие законы и нормативные акты, в том числе и те, которые касаются контроля в сфере здравоохранения, были признаны устаревшими и утратили силу – проводится так называемая «регуляторная гильотина».  Цель проводимой реформы – сместить акцент с проверок на профилактику нарушений.

В 2020 году были приняты 2 важных для контрольной деятельности закона  - это Федеральный закон № 247-ФЗ  «Об обязательных требованиях в Российской Федерации» и Федеральный закон N 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».  Оба они вступили в силу с 2021 года.

Федеральный закон № 247-ФЗ  определяет, какие устанавливаются обязательные требования, в том числе и в сфере государственного контроля. В первую очередь обязательные требования должны быть обоснованы, исполнимы и не должны быть взаимоисключающими. Большинство требований, которые содержались в старых нормативно-правовых актах, упразднены.

Какими же требованиями сегодня руководствуется Росздарвназор при проведении контрольно-надзорных мероприятий?

В соответствии с Федеральным законом № 247-ФЗ, проверяющие органы должны руководствоваться только теми нормативными правовыми актами, которые вступили в силу с 1 января 2020 года, за исключением тех, которые вошли в Перечень,  утвержденный постановлением Правительства РФ № 2467 – несоблюдение актов, вошедших в Перечень и не попавших под «регуляторную гильотину», будет также являться основанием для привлечения к административной ответственности.   Важно осознавать, что под регуляторную гильотину также не попали порядки оказания медицинской помощи, которые никто не отменял, и которые также будут оцениваться инспекторами в ходе контрольных мероприятий.

Сегодня разобраться в том, вправе ли надзорные органы требовать то же, что и раньше, какие требования актуальны, а какие нет может быть весьма непросто.  Но когда представители  Росздравнадзора  приходят с проверками в медицинские организации, у инспектора обязательно есть документ – приказ о проведении проверки, где перечислены все нормативные документы и обязательные требования, на основании которых будет оцениваться деятельность медицинской организации в ходе контрольно-надзорного мероприятия.

Федеральный закон № 248-ФЗ  «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в РФ»  определил правовые и организационные основы осуществления государственного контроля. И этот же закон внедрил широкий спектр средств и механизмов доля проведения профилактической работы. В него вошли следующие виды профилактических мероприятий: информирование, обобщение правоприменительной практики, объявление предостережения, консультирование, самообследование, профилактический визит, меры стимулирования добросовестности. Остановимся на некоторых видах подробнее.

При  информировании контрольные  органы осуществляют информирование контролируемых организаций по вопросам соблюдения обязательных требований. Информация об обязательных требованиях размещается на сайте контрольного (надзорного) органа, в СМИ, доводится через личные кабинеты контролируемых лиц в государственных информационных система и т.д. (статья 46 Федерального закона № 248-ФЗ).

Обобщение правоприменительной практики (статья 47 Федерального закона № 248-ФЗ) – данная мера необходима для выявления типичных нарушений обязательных требований, причин, факторов и условий, способствующих возникновению указанных нарушений. По итогам обобщения правоприменительной практики контрольный  орган готовит доклад о своей правоприменительной деятельности и обеспечивает публичное обсуждение проекта доклада. Фактически это –  публичные слушания, где контролер встречается с подконтрольными организациями. Такое общение помогает найти точки соприкосновения и выявить самые острые проблемы. Проводятся такие слушания не реже 1 раза в год, а информацию о графике их проведения можно найти на сайте ведомства.

 Объявление предостережения (статья 49 Федерального закона № 248-ФЗ)  – профилактическая мера, которая не подразумевает наказания, но это не повод расслабляться, так как объявление предостережения подразумевает, что медицинская организация попала в поле зрения инспекторов Росздравнадзора, так как в  деятельности организации есть признаки нарушения обязательных требований, но пока нет подтвержденных данных о том, что нарушение причинило вред.

В этих случаях Росздравнадзор объявляет контролируемому лицу предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагает принять меры. Фактически эта мера является «допроверочным» аналогом предписания. И настоятельно рекомендуется проинформировать контролеров о принятых мерах по устранению нарушений или подать возражение в отношении указанного предостережения, если медицинская организация с ним не согласна.

Отдельно стоит сказать о такой мере профилактики как проверочные листы. Для того, чтобы снизить риски причинения вреда, контрольные органы формируют и утверждают проверочные листы (списки контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований). Росздравнадзором введены формы 6 проверочных листов, которые используются при государственном контроле качества  и безопасности медицинской деятельности.  В них содержатся все возможные вопросы  и  вопросы «за пределами» этих проверочных листов не рассматриваются при контроле качества и безопасности медицинской деятельности. Проверочные листы содержатся на сайте ведомства и с ними полезно ознакомиться любой медицинской организации.

            Совсем недавно, в июне 2021 года, был принят еще один важнейший  Федеральный закон № 170-ФЗ  «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», который  внес изменения во многие законы, в том числе и в Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Теперь статья 87 этого закона «Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности» выглядит иначе - был расширен список надзорных мероприятий. Помимо документарной и выездной проверок и контрольных закупок, появился инспекционный визит.

О том, что он собой представляет, говорится в Федеральном законе № 248-ФЗ. Инспекционный визит обязательно проводится по месту нахождения медорганизации  и что очень важно – без предварительного уведомления. Ранее о всех видах плановых проверок подразделения Росздравнадзора предупреждали за 3 дня, внеплановых – за 24 часа. По срокам инспекционный визит не может превышать 1 рабочий день и медорганизация обязана обеспечить беспрепятственный доступ инспектора в здание. Важно, что внеплановый инспекционный визит может проводиться только по согласованию с прокуратурой. Следует быть готовыми к тому, что в ходе такого визита  инспектор имеет достаточно широкие права. Он может проводить осмотр; опрос; получать письменные объяснения; проводить инструментальное обследование. Правоприменительная практика по данному мероприятию в настоящее время отсутствует, так как закон вступил в силу только с июля 2021 года.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Суррогатное бесправие

С суррогатным материнством в России сегодня связано немало громких скандалов. Ситуация обострилась до такой степени, что звучат призывы запретить суррогатное материнство в нашей стране законодательно. При этом, в основе большинства резонансных случаев лежит именно несовершенство законодательной базы. Несмотря на то, что в нашей стране генетическим родителям законом разрешено воспользоваться услугами суррогатной матери по вынашиванию и рождению ребенка, права как биологических родителей, так и самого ребенка крайне слабо защищены. И это является одной из проблем. Настоящий обзор подготовлен по материалам статей экспертов Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Если суррогатная мама передумает

В нашей стране нет отельного закона, который бы регулировал суррогатное материнство, но различные положения о нем закреплены сразу в нескольких правовых документах.  В первую очередь в статье 55 («Применение вспомогательных репродуктивных технологий») Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который регулирует основные положения о суррогатном материнстве. Более детально порядок применения метода прописан в приказе Минздрава России №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Положения о суррогатном материнстве содержатся также в Семейном кодексе РФ и в Федеральном законе №143=ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Одной из главных проблем и противоречий данных правовых актов является то, что законодательство РФ в первую очередь направлено на защиту прав суррогатных матерей, а не потенциальных родителей ребенка.

Так, согласно пункту 4 статьи 51 Семейного кодекса  РФ «лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери)». Таким образом, приоритет по закону имеет суррогатная мать, а не биологические родители.

Пункт 5 статьи 16 Федерального закона №143-ФЗ  «Об актах гражданского состояния» гласит, что: «При государственной регистрации рождения ребенка по заявлению супругов, давших согласие на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, одновременно с документом, подтверждающим факт рождения ребенка, должен быть представлен документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий факт получения согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери), на запись указанных супругов родителями ребенка».

В судебной практике известны случаи отказа передачи детей потенциальным родителям.  В отношении этого есть особое мнение судей Конституционного суда РФ.

Судья Конституционного суда Сергей Князев, заявил, что «закрепляя исключительную прерогативу суррогатной матери в разрешении вопроса о наделении генетических (биологических) родителей материнскими и отцовскими правами, законодатель остается безучастным к интересам лиц, чьи половые клетки использовались для оплодотворения женщины, вынашивающей плод. Тем самым создается легальная почва для нарушения баланса конституционных ценностей и умаления прав и законных интересов не только генетических родителей, но и ребенка, рожденного в результате применения соответствующей вспомогательной репродуктивной технологии».

Судья Конституционного суда РФ Гадис Гаджиев,  сказал: «Семейное законодательство, закрепляя приоритет в решении вопроса об установлении юридических отношений между родителями и ребенком за суррогатной матерью, порождает проблему обеспечения баланса прав и интересов генетических родителей и суррогатной матери».

При этом, норм гражданско-правовой ответственности при неисполнении сторонами условий договора о суррогатной материнстве в российском законодательстве не предусмотрено.

            В  2017 году Верховный Суд РФ  вынес Постановление №16 «О применении судами законодательства при рассмотрении дел, связанных с установлением происхождения детей», в котором не отдал приоритета ни одной из сторон, однако обозначил тренд в признании прав не только за суррогатной матерью. В постановлении говорится, что  «… судам следует иметь в виду,  что в случае, если суррогатная мать отказалась дать согласие на запись родителями указанных выше лиц (потенциальных родителей), то данное обстоятельство не может служить безусловным основанием для отказа в удовлетворении иска этих лиц о признании их родителями ребенка и передаче им ребенка на воспитание».

            Верховным судом РФ рекомендовано проверять, заключался ли договор о суррогатном материнстве, и каковы были условия этого договора, и согласно положению статьи 3 Конвенции о правах ребенка – разрешить спор в интересах ребенка. Иными словами, суды все же могут разрешать споры в пользу удовлетворения требований генетических родителей, если суррогатная мать злоупотребляет своими правами и это влечет существенное нарушение прав ребенка.

            Бывают и обратные ситуации, например, при рождении ребенка с пороками развития, потенциальные родители отказываются забрать его у суррогатной матери. В 2010 г. в Москве потенциальные родители забрали у суррогатной матери всего одного ребенка из двойни, потому что второй имел генетическое заболевание. В 2015 г. в Волгограде семья отказалась забирать ребенка у суррогатной матери из-за не устроившего их пола, а в 2016 г. в Благовещенске потенциальные родители отказались забрать ребенка по неизвестной причине. В первых двух случаях был заключен договор о суррогатном материнстве, в третьем – нет.

Право одиноких под вопросом

Несовершенство законодательства порождает и другие проблемы – например, при государственной регистрации детей, рожденных по программе суррогатного материнства, при отсутствии официально зарегистрированного брака между потенциальными родителями.  Органы ЗАГСа отказывают в регистрации детей не состоящим в браке мужчинам и женщинам, а также одиноким женщинам, которые воспользовались суррогатным материнством. По мнению ЗАГСов, только лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания с ее согласия, могут быть записаны родителями ребенка (пункт 4 статьи 51 Семейного кодекса РФ).

Обычно суды принимают сторону обратившихся родителей и выносят предписания о регистрации органами ЗАГС таких детей, ссылаясь на статью  19 Конституции РФ и пункт  3 статьи 55  Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», согласно которому «мужчина и женщина, как состоящие в браке, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство».

Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Так, в ставшем прецедентным решении по делу Натальи Горской Калининский районный суд Санкт-Петербурга указал, что, в соответствии со статьей 55  Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», одинокая женщина имеет равные с женщинами, состоящими в браке, права на реализацию функции материнства. И отметил, что пункт 4 статьи 51 Семейного кодекса РФ, на который ссылаются органы ЗАГС, отказывая одиноким матерям в регистрации рождении ребенка,  предусматривает только частный случай и органы ЗАГС ошибочно меняют данную частную норму как общую, делая из нее вывод о невозможности участия в программе суррогатного материнства для женщины, не состоящей в зарегистрированном браке. Суд отметил, что такое истолкование законодательства нарушает права граждан, установленные статьями 38, 45, 55 Конституции Российской Федерации.

Еще большей проблемой для органов ЗАГС является регистрация детей, рожденных от одиноких отцов. По приказу Минздрава России №107н показаниями к суррогатному материнству  являются исключительно медицинские заболевания и состояния, делающие невозможным вынашивание ребенка женщиной. Следовательно, одинокие мужчины вообще не могут воспользоваться программой суррогатного материнства, так как не имеют к этому медицинских показаний. Однако многие юристы обращают внимание на то, что данная норма в законе противоречит части 3 статьи 19 Конституции РФ, согласно которой «мужчина и женщина имеют равные права и свободы и равные возможности для их реализации».

Судебная практика по этому вопросу противоречива. Уже известно немало прецедентов по регистрации детей, рожденных от одиноких мужчин. Первое свидетельство о рождении было выдано в 2010 г. после вынесения решения Московского городского суда, обязавшего органы ЗАГС провести государственную регистрацию ребенка, рожденного по программе суррогатного материнства от одинокого отца.

Но есть и противоположные решения судов, когда судебные органы встают на сторону ЗАГСов, отказывающих одиноким отцам в регистрации детей, рожденных от суррогатных матерей. Свою точку зрения суды обосновывают тем, что при регистрации рождения ребенка сведения об отце вносятся на основании свидетельства о браке родителей, по совместному заявлению отца и матери или по заявлению матери ребенка, если отцовство не установлено (п. 3 ст. 48, п. 2 ст. 51 Семейного кодекса РФ). Порядок государственной регистрации рождения и записи родителей ребенка, рожденного у неизвестной матери – анонимного донора клеток, выношенного и рожденного суррогатной матерью, при этом законодательно не закреплен.

В интересах ребенка

В разных стран закон по-разному решает проблемы суррогатного материнства. Есть государства, где суррогатное материнство разрешено и закреплено в законодательстве (Украина, Казахстан, Грузия, ЮАР, большинство штатов США). Есть страны, в которых разрешено только некоммерческое суррогатное материнство (Канада, Австралия, Великобритания, Израиль, Дания). Есть страны, в которых суррогатное материнство запрещено (Франция, Германия, Норвегия, Швеция, Австрия, некоторые штаты США, Китай).

Наиболее полно правовые вопросы защиты прав детей, рожденных в программе суррогатного материнства, и их потенциальных родителей защищаются в Украине и Казахстане. Так, согласно Семейному кодексу Украины,  «в случае перенесения в организм другой женщины эмбриона человека, зачатого супругами (мужчиной и женщиной) в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, родителями ребенка являются супруги».

В кодексе Республики Казахстан «О браке (супружестве) и семье»  сказано, что «родителями ребенка, родившегося в результате применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий, на основании договора суррогатного материнства признаются супруги (заказчики)». При этом, отдельно оговорено, что в случае рождения двух или более детей супруги (заказчики) в равной мере несут ответственность за каждого родившегося ребенка. Матерью ребенка после его рождения в медицинском свидетельстве о рождении записывается супруга (заказчица), заключившая договор суррогатного материнства».

Еще в 2018 году в Государственную Думу Российской Федерации был внесен законопроект ФЗ №473140-7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части государственной регистрации рождения ребенка, в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий». Данный законопроект устраняет существующую рассогласованность норм права в отношении регистрации детей, рожденных в результате программы суррогатного материнства. В частности, предлагается внести изменения в статью 48 Семейного кодекса РФ «Установление происхождения ребенка», статью  51 Семейного кодекса РФ «Запись родителей ребенка в книге записи рождений», статью  52 Семейного кодекса РФ «Оспаривание отцовства (материнства)», на основании которых предотвращается возможность корыстного использования суррогатной матерью права на регистрацию ребенка потенциальными родителями.

            Таким образом, Проект ФЗ №473140-7 направлен на устранение проблем в правоприменении при регистрации детей в результате программы суррогатного материнства и гарантирует детям право иметь родителей, благодаря чьим половым клеткам он был зачат и рожден.

Защита прав в зародыше

В настоящее время в России не существует четкого определения правового статуса еще нерожденного ребенка. Споры о том, как именно необходимо определить этот статус, не утихают.  В свое время РПЦ выступила с инициативой закрепить за эмбрионом права человека с момента зачатия и защитить их законодательно, запретив аборты. Не остались в стороне и светские органы правосудия. Следственный комитет России тоже предлагал внести в статьи Уголовного кодекса РФ понятие «плод человека» и ввести уголовную ответственность для врачей за его гибель. Инициатива СК не нашла поддержки в медицинском сообществе. Более того, медицинские работники полагают, если закрепить за эмбрионом права субъекта, то это приведет к катастрофе в сферах неонатологии и акушерства. Какие же последствия может иметь для медицины признание эмбриона субъектом права? Об этом предлагаем поговорить в обзоре, подготовленном по материалам статей экспертов Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Три подхода к статусу

Ни в отечественном, ни в международном праве нет однозначного определения правового положения эмбриона/плода (эмбрионом считается зародыш человека до 9 недель, с 9 недель до рождения – плодом).  Выделяют три подхода к определению правового статуса эмбриона.

Первый подход подразумевает, что эмбрион/плод – субъект права и участник правоотношений. По нормам и российского, и международного законодательства право на жизнь является естественным неотчуждаемым правом человека (часть 1 статьи 20 Конституции РФ).   Вместе с тем, статья 17 Конституции России гласит, что «основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения», тем самым основной закон государства отрицает наличие прав субъекта у человека до момента рождения. Международные правовые акты, такие как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), Конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.), и законодательство большинства стран (Испания, Франция, Швейцария и др.) тоже связывают начало правоспособности с моментом рождения. А признание за плодом права на жизнь неравноценно признанию его субъектом права.

Тем не менее, многие международные правовые акты признают определенные права ребенка еще до рождения. В Декларации прав ребенка (1959 г.) и Конвенции о правах ребенка (1989 г.) сказано: «…ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения…».

Законодательство целого ряда стран предусматривает широкий арсенал правовых средств, направленных на защиту интересов ребенка до его рождения. Например, на защиту его наследственных прав.  В России согласно Гражданскому кодексу РФ, «пр наличии зачатого, но еще не родившегося наследника, раздел наследства может быть осуществлен … после рождения такого наследника». Аналогичный принцип действует в Японии – правоспособность физических лиц возникает с момента рождения, но в целях защиты интересов будущего ребенка Гражданский кодекс Японии наделяет его правоспособностью в части наследования. Так, в случае смерти мужа, если вдова покойного беременна, наследственное имущество переходит к вдове, но, если ребенок родится живым, исчисление его наследственной доли будет производиться так, как будто бы на момент смерти отца он уже родился.

Второй подход к определению статуса эмбриона/плода – рассматривать его как объект права собственности. В судебной практике накопилось немало случаев, когда человеческий эмбрион оказывался предметом спора. Подобные прецеденты возникли в связи с развитием новых биотехнологий в области вспомогательной репродукции, которые поставили перед юристами проблему защиты прав эмбриона.

Одним из первых судебных дел, связанных с разделом замороженных эмбрионов в программе ЭКО, было дело «Дэвис против Дэвиса» в США в 1992 году. Суд постановил, что человеческие эмбрионы не могут быть объектом права собственности, но и не являются субъектом права, т.е. занимают промежуточную позицию.

 Аналогичным образом не решен вопрос об использовании эмбрионов для научных исследований. Европейская практика не разработала единых подходов и для решения вопроса об усыновлении криоконсервированных эмбрионов. Желания партнера также по-разному  учитываются в различных странах. И все же в большинстве стран действует принцип, согласно которому желание одного из партнеров не прибегать к переносу эмбрионов превалирует над желанием другого партнера сделать это. При этом в большинстве стран в законодательстве нет четких формулировок, определяющих правообъектность эмбрионов, и судебная практика основывается на так называемом прецедентном праве.

Третий подход – определять эмбрион/плод как орган или ткань организма матери. Эту практику поддерживает Европейский суд по правам человека. В Германии по делу  «Брюггеманн и Схойтен против Германии» суд вынес следующее постановление: «Жизнь эмбриона неразрывно связана с жизнью беременной женщины и не может рассматриваться в отрыве от нее». Этих же принципов придерживается и российское законодательство. В Законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» эмбрионы отнесены к разновидности органов, имеющих отношение к процессу воспроизводства человека. При этом в Уголовном кодексе РФ в части 2 статьи 105 к числу отягчающих вину обстоятельств относится убийство беременный женщины, если виновный знал об этом.

            Признание за эмбрионом/плодом прав субъекта является сложной юридической и этической проблемой. Следующая за этим необходимость внесения  соответствующих

изменений в действующее законодательство может вызвать серьезную коллизию в существующей медицинской практике.

Медицинская практика под угрозой

Признание за плодом прав субъекта ставит под вопрос легальность проведения абортов и может стать основанием для их фактического запрещения.  Согласно российскому законодательству, а именно Федеральному закону №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель, искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности. Таким образом, даже при наличии медицинских показаний при признании за плодом прав субъекта, искусственное прерывание беременности будет сопряжено с правовыми ограничениями. Это, в свою очередь, может привести к многочисленным негативным последствиям, например, таким, как рост числа подпольных абортов, производимых в ненадлежащих условиях.

Аналогичные примеры уже были в истории нашей страны. В 1936 году вышло Постановление Центрального исполнительного комитета СССР  № 65 и Совета народных комиссаров СССР № 1134  «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многодетным семьям…», просуществовавшее до 1955 года. Запрет абортов способствовал росту рождаемости, но привел к резкому увеличению материнской смертности от абортов. В 1935 г. смерти от аборта составляли 26% случаев материнской смерти, а в начале 1950-х гг. эта доля превысила 70%.

Для сравнения, в 2018 г. материнская смертность составила всего 9,1 на 100 000 родившихся живыми (146 человек), из которых от причин, связанных с абортами, умерли 10 женщин (6,8% в структуре материнской смертности).

Во-вторых, под угрозой окажется фетальная хирургия (раздел хирургии, объектом которого является плод в утробе матери), являющаяся областью медицины высокого риска. Фетальная хирургия позволяет спасать жизни нерожденных детей с пороками развития, при многоплодной беременности, но при этом сопряжена с высоким риском различных осложнений и гибели плода.

Часто при многоплодной беременности операции проводятся в интересах одного из плодов, что неминуемо ведет к гибели второго плода. Заведомое причинение вреда одному плоду в интересах другого при наличии у плода равноценных с человеком прав создаст серьезную юридическую проблему при проведении подобных вмешательств и может послужить причиной исчезновения данной области медицины.

В-третьих, большинство случаев внутриутробной гибели плода происходят на фоне серьезных акушерских осложнений (преэклампсии, задержки роста плода, отслойки нормально расположенной плаценты и др.), которые не поддаются известным способам профилактики и терапии. А единственным методом лечения пациенток с данными акушерскими осложнениями является родоразрешение, которое часто проводится досрочно и приводит к рождению детей с очень низкой или экстремально низкой массой тела, в группе которых отмечаются высокая заболеваемость и смертность.

В ряде случаев гибель плода бывает без выявления явных причин. По различным статистическим данным, частота антенатальной гибели плода даже в странах с высоким уровнем развития клинической медицины и организации здравоохранения остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению: в Швеции – 3,6 на 1000 родов, в Великобритании и США – 5 на 1000 родов В России данный показатель в 2018 г. составил 5,6 на 1000 родов.  В случае признания за плодом прав человека вопрос качества оказания медицинской помощи (надлежащее/ненадлежащее) должен будет оцениваться в аспекте гибели плода. При этом в большинстве случаев оно не может быть достоверно оценено вследствие крайней сложности определения причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и гибелью плода.

Наконец, признание за плодом прав человека декларирует защиту интересов плода и ответственности за нее не только медработников, но и беременных женщин. Это значит, что халатное отношение к своему здоровью женщины во время беременности (неявка на плановый прием, несоблюдение рекомендаций врача, и т.д.) будет являться основанием для привлечения ее к административной или уголовной ответственности. При этом, по данным федерального статистического наблюдения, доля таких женщин составляет примерно 20%, что в абсолютных числах составляет примерно 300 000 женщин в год. То есть, примерно 1/3 миллиона беременных женщин в год будут привлекаться к различным видам ответственности вследствие ненадлежащего отношения к собственному здоровью.

 Российское законодательство на сегодняшний день не знает подобного рода прецедентов, однако можно привести примеры из американской судебной практики. В 2004 г. в США 28-летней Мелиссе Энн Роуланд было предъявлено обвинение в убийстве своего нерожденного ребенка, так как она отказалась от операции кесарева сечения, которое ей было показано в интересах плода.

Безусловно, развивающиеся репродуктивные технологии ставят свои вызовы перед общественностью и государством.  В свете последних достижений медицины назрела необходимость пересмотра и внесения изменений в действующее законодательство, определяющее права нерожденных детей и их государственную защиту.

Медицинские правонарушения с точки зрения экспертов качества медицинской помощи

Сегодня мы живем во время смены парадигмы взаимоотношений врача и пациента. С развитием коммуникационных технологий врач перестал быть носителем тех сокровенных знаний, носителем которым он был еще пару десятилетий назад, а пациенты стали более информированными и требовательными к качеству медицинских услуг. При этом пациенты, которые не всегда ответственно относятся к собственному здоровью и соблюдению рекомендаций врачей, с готовностью выдвигают иски к медорганизациям за различные медицинские правонарушения, в том числе и на основании необоснованных претензий. О том, какова роль экспертизы качества, независимой медицинской экспертизы в уголовном и гражданском судопроизводстве при рассмотрении дел о медицинских правонарушения рассказывает вице-президент Союза «НМП» Сергей Лившиц.

 Без конструктивного диалога

В развитых странах конфликтные ситуации между врачами и пациентами, претензии пациентов к качеству оказанной медицинской помощи в большинстве случаев урегулируются в досудебном порядке. Подобные случаи разбираются врачебным сообществом – именно врачи решают, на чьей стороне правда. Показателен опыт земельных врачебных палат Германии и комиссий по врачебным ошибкам, которые создаются при этих палатах. Этот институт досудебного урегулирования споров между врачами и пациентами, считается одним из лучших в Европе. Об эффективности его работы говорит статистика. Например, только врачебной палатой Северного Рейна 90% споров урегулируются в досудебном порядке, а в тех 10%, которые доходят до суда, расхождения между решением суда и решением врачебной комиссии составляет всего 1%. Этот институт востребован пациентами.  Во-первых, он обеспечивает более краткие сроки рассмотрения споров, чем в суде (10-12 месяцев –врачебная комиссия, суды – в среднем 3 года), во-вторых, благодаря страхованию материальной ответственности врачей решение врачебной комиссии является законным основанием для выплаты компенсации пациенту материального и морального вреда страховой компанией, и нет необходимости переносить разбирательства в суды. Основой для решения комиссии служит экспертиза качества медицинской помощи.

В России  сложилась иная ситуация. Основные законодательные акты, которые регулируют взаимоотношения врачей и пациентов: Конституция РФ, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ №323), Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ФЗ №326), Федеральный закон «О защите прав потребителей», Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». И особенность законодательного регулирования взаимоотношений врач-пациент в нашей стране заключается в том, что для врачей установлено множество запретов, а за пациентами закреплено множество прав, прежде всего, как для потребителя медицинских услуг и как носителей конституционных прав.

Такие перекосы в правовом поле приводят к тому, что в России, по данным Роспотребнадзора, с 2014 по 2019 год более чем в три раза выросло количество исков по защите прав потребителей медицинских услуг. Доля рассмотренных дел, которые закончились удовлетворением требований пациентов возросла с 58% до 65%. А по данным Следственного комитета РФ, количество обращений граждан в СК РФ по поводу оказанной медпомощи выросло с 4947 в 2016 году до 6507 в 2019 году. Значительный рост и по показателю количества возбужденных уголовных дел за этот период –   с 878 до 2168. И хотя, число дел, которые доходят до суда, гораздо меньше, но статистика оправдательных приговоров врачей неблагоприятная – в 2019 году 273 врача было обвинено, и всего лишь 21 врач оправдан. Кроме того, «врачебные дела» часто прекращают не по реабилитирующим основаниям, а по формальным – в связи с истечением срока давности.

В условиях отсутствия конструктивного диалога между врачом и пациентом жалобы в Следственный комитет будут расти, тенденций к их уменьшению пока не видно.

Различия между судебно-медицинской экспертизой и экспертизой качества медицинской помощи

Рассматривая медицинские правонарушения и в ходе гражданских, и в ходе уголовных процессов, суды опираются на мнения медицинских экспертов. Согласно статье 58 закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,  существует 6 видов медицинских экспертиз. Основными для решений конфликтных ситуаций являются судебно-медицинская и экспертиза качества медицинской помощи. В чем же различия между ними?

Согласно статье 64 ФЗ №323, экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Эта же статья определяет и критерии качества медицинской помощи. Причем, эта законодательная норма изменяется с 1 января 2022 года и будет звучать так – критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе действующих порядков оказания медицинской и клинических рекомендаций

Судебно-медицинская экспертиза, в отличие от ЭКМП проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

                Таким образом, при решении спора о качестве медицинской помощи, выяснению подлежит обстоятельство, имеющее юридический характер – соответствие оказанной медицинской помощи требованиям качества. И согласно определениям экспертиз в законе, решение вопроса о качестве медицинской помощи не может входить в предмет судебно-медицинской экспертизы, так как законодательством специально предусмотрен вид экспертизы для оценки именно качества медицинской помощи.

В предмет исследования экспертизы КМП входит решение всех вопросов, которые неизбежно будут обсуждаться сторонами при рассмотрении спора.

Таким образом, ЭКМП имеет специализированный характер, является целевой, заключение ЭКМП, в соответствии с гражданско-процессуальным и уголовно-процессуальным кодексами РФ будет являться единственным допустимым и относимым доказательством при решении спора о качестве медпомощи.

С независимой стороны

Уже более 5 лет Союз медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» занимается  развитием института независимой медицинской экспертизы (НМЭ). По статье 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья» граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы. Несмотря на то, что данная норма вступила в силу с 2015 года, до настоящего мнения законодательно отсутствует механизм ее реализации. Положение о независимой медицинской экспертизе было внесено в Правительство РФ только недавно, и в марте 2021 года Национальная медпалата  всего лишь получила на рассмотрение документ с замечаниями от Минюста и т.п.

При этом, запрос на проведение независимой медицинской экспертизы крайне высок и в медсообществе, в пациентском сообществе, в правоохранительных органах. Поэтому несмотря на все законодательные недоработки, НМП продолжает работу развития на уровне профессионального медицинского сообщества института независимой медицинской экспертизы для урегулирования конфликтов между врачами и пациентами.

Что же такое независимая медицинская экспертиза? Это  исследование, проводимое в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включающее многофакторный анализ медицинской помощи, которая была оказана гражданину. В многофакторный анализ входят оценки своевременности оказания медпомощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, а также установление возможной причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и резвившимися последствиями для состояния здоровья гражданина.

Таким образом, несомненно по своему характеру и виду независимая экспертиза относится к экспертизе качества медицинской помощи. Она может как внесудебной, в рамках досудебного урегулирования споров, так и судебной, если назначается в рамках гражданского или уголовного судопроизводства.

Взять на себя роль в проведении такой экспертизы должно именно профессиональное  медицинское сообщество, что напрямую следует из логики закона. Согласно ФЗ №323, клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. И, безусловно, медицинские организации, которые ответственны за разработку клинических рекомендаций и должны оценивать качество медпомощи, которая по ним оказывается.

                При этом функционал НМЭ не дублирует экспертизу качества медпомощи, которую проводят эксперты страховых медицинских организаций в системе ОМС. Объектом исследования страховых экспертов является медицинская организация. Предмет рассмотрения экспертов института НМЭ – конкретные кейсы в рамках гражданского, уголовного суда и досудебного урегулирования споров и конкретные врачи.

Экспертами Нацмедпалаты был детально проработан механизм методологии подготовки экспертного заключения, который включает в себя несколько этапов.

Первый этап – рецензирование первичной медицинской документации врачами экспертами по профилю рассматриваемого случая. Это делают эксперты различных специальностей, а не один эксперт, поскольку практически все случаи – это комплексное лечение, переплетение различных дисциплин. Также в комиссию обязательно входит представитель организаторов здравоохранения, так как часто качество медпомощи напрямую связано с системными организационными вопросами.

Второй этап – после получения рецензий от всех специалистов, комиссионное рассмотрение и вынесение решения.

Третий этап включает в себя обязательную подготовку статистического релиза, обзор нормативно-правовой документации и специальной литературы (монографии, клинические рекомендации и т.п.) Это важно, так как помогает всесторонне проанализировать каждый случай и соответственно направлен на профилактику нарушений при оказании медицинской помощи.

                Центр Независимой медицинской экспертизы, который был создан при Врачебной палате Московской области уже несколько лет ведет свою деятельность. За период 2018 -2020 годов было проведено 77 комплексных экспертиз КМП, в том числе 25 на основании постановлений управлений Следственного комитета РФ в регионах. Стоит подчеркнуть, что это очень трудоемкие и сложные комплексные экспертизы, которые подразумевают всестороннее рассмотрения случая множеством экспертов, поэтому их количество не может быть сопоставимо с теми ЭКМП, которые проводят эксперты страховых компаний.

Как показывает практика, сегодня в уголовном процессе значение экспертизы качества медицинской помощи незаслуженно преуменьшается. Во многом это происходит из-за не всегда верной оценки роли и места в уголовном судопроизводстве  двух равнозначных видов экспертиз – судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

                Основная задача СМЭ – установление факта причинения вреда здоровья, тяжести и наличие причинно-следственных связей. Экспертиза качества медицинской помощи по кругу решаемых задач несколько шире. Она устанавливает соответствие медпомощи действующим порядкам и стандартам. В случае выявленных нарушений  ЭКМП также может устанавливать причинно-следственную связь между несоответствием порядкам и стандартам медицинской помощи и наступившими негативными последствиями для здоровья пациента.

Учитывая часто выявляемые системные дефекты оказания медицинской помощи в условиях многопрофильности учреждений и их специфики, особенности маршрутизации пациентов, которые создают определенные условия для самих врачей, крайне важно проведение в уголовном процессе именно комплексной экспертизы качества медицинской помощи с включением в состав комиссии организаторов здравоохранения и профильных специалистов, обладающих научными знаниями и практическими навыками.

В положение о независимой медицинской экспертизе, которое было внесено в Правительство РФ, Нацмедпалата внесла поправку, которая определяет порядок

проведения независимой экспертизы. Необходимо добиваться того, чтобы право на проведение такой экспертизы, имели не только пациенты, но и медики, иначе это нарушает баланс интересов.

Сегодня развитие этого института крайне важно. На опыте других стран мы можем видеть, какие это дает перспективы для досудебного урегулирования конфликтов. Особенностью нашей страны является то, что данный вид экспертизы с успехом может использоваться в гражданском и уголовном судопроизводстве. Сегодня и истец, и ответчик могут ходатайствовать на любом этапе  расследования дела о назначении такой экспертизы. Тенденция, которую мы отчетливо наблюдаем в последние годы -   суды и следственные органы все чаще обращаются за независимой экспертной оценкой медицинского сообщества.