Курс 8. БОЛЬ В РЕВМАТОЛОГИИ

Наиболее частой ревматологической патологией (помимо ОА), с которой приходится сталкиваться практикующим врачам, является поражение околосуставных мягких тканей. К ним относятся энтезиты, тендиниты, тендовагиниты, бурситы – несистемная патология связочного аппарата и ассоциированных с ним структур, возникающая вследствие травмы или длительных биомеханических нарушений, и характеризующаяся локальным воспалением, выраженным болевым синдромом и нарушением функции опорно-двигательной системы в данной анатомической области.

Связки и сухожилия представляют собой сложные биологические конструкции, сочетающие большую механическую прочность и способность к амортизации. Наилучшим описанием строения связки является «пучок пучков»; их основа – комплекс коллагеновых и эластиновых волокон (98% коллаген 1 типа, 2% эластин), погруженных в матрикс, вязкую биологическую «смазку», представляющей собой протеогликановый комплекс, весьма напоминающий внутреннюю среду синовиальной полости сустава. Снаружи каждый пучок окружен плотной фиброзной капсулой (перитендон). Наиболее слабым местом связок и сухожилий является область их прикрепления к кости (энтезис). Это небольшая площадка, где осуществляется взаимодействие различных типов мезенхимальной ткани, активно представлены кровеносные сосуды, малодифференцированные и лимфоидные клетки. Соответственно, сухожилия мышц и связки, подвергаясь возрастным дегенеративным процессам, свойственным опорно-двигательной системе и проявляющимися потерей эластина, снижением гидрофобности и изменением пространственной структуры гиалуроната, становятся более уязвимыми перед механическими нагрузками. Энтезисы, в свою очередь, становиться основным «плацдармом» для повреждения и развития воспаления.

Для оптимизации передачи усилий с мышцы на конкретный сегмент конечности, сухожилия поддерживаются и укрепляются специальными анатомическими структурами – синовиальными влагалищами, фиброзными кольцами и синовиальными сумками. Они облегчают скольжение сухожилий, отделяя их от окружающих тканей и сухожилий других мышечных групп; в ряде случаев они выступают в роли дополнительных «блоков», перераспределяющих мышечные усилия. Поражение опорно-двигательного аппарата – системы, которую объединяет функциональное единство всех ее элементов, не может не затрагивать и этих мягкотканных структур.

Поражение околосуставных мягких тканей отличается большим многообразием, однако в данном разделе мы очень кратко рассмотрим лишь ту из наиболее распространенной патологии, наличие которой сопровождается стойким локальным болевым синдромом. Четкой статистики развития этой патологии нет. Те или иные нарушения, связанные с ревматическим воспалением околосуставных мягких тканей, периодически возникают у всех людей. Однако в качестве «серьезной» патологии, явившейся причиной обращения к врачу и потребовавшей активного лечения, она выступает существенно реже: примерно у 5% популяции. Такие данные были получены мексиканскими учеными, проведшими обследование 12686 жителей Мехико. Наиболее часто возникали проблемы, описываемые термином «тенденопатия вращающей манжетки плеча» - 2.36%. Латеральный или медиальный эпикондилит был отмечен у 1.15%, бурсит «гусиной лапки» у 0.34%, тендинит де Кервена – 0.3%, тендинит бицепса у 0.27%, трохантерит у 0.11%, поражение области ахиллова сухожилия – 0.1%.

У некоторых групп населения – спортсменов и лиц, чья профессиональная деятельность связана со значительной неспецифической (тяжелый физический труд) или специфической нагрузкой (танцоры, музыканты, программисты и т.д.), данная патология возникает существенно чаще, до 30%.

Причиной развития локального ревматического воспаления являются микротравмы мышечных и связочных волокон, возникающие при нефизиологических или чрезмерных физиологических усилиях в конкретной группе мышц. Наличие явной связи между повреждением и типичным нагрузочным движением, характерным, в частности, для занятий спортом, в некоторых случаях определяет название патологического процесса. Например, латеральный эпикондилит развивается при длительном напряжении сухожилий короткой и длинной мышц, разгибающих запястье (m. extensor carpi radialis longus и brevis), которые крепятся к латеральному надмыщелку плечевой кости. Такая нагрузка возникает при игре в теннис, и поэтому данная патология носит соответствующее название: «теннисный локоть». Аналогично, чрезмерное напряжение антагонистов экстензоров, лучевого и локтевого сгибателей запястья (m. flexor carpi radialis et ulnaris), которые крепятся к медиальному надмыщелку плечевой кости, приводит к развитию медиального эпикондилита. Эта проблема характерна для игры в гольф, и соответственно, названием этой патологии, принятой в западной литературе, является «локоть игрока в гольф».

Конечно, патология мягких тканей возникает не только при занятиях спортом. Локальное поражение мягкотканых структур, связанных с хроническим перенапряжением отдельных групп мышц, нередко возникает у лиц, занятых физическим трудом. Так, латеральный и медиальный эпикондилит, также как теносиновит де Кервена (см. ниже) – частая проблема для профессиональных массажистов, слесарей, монтажников, маляров, а также людей, работающих на компьютере. Кроме того, значительная нагрузка на определенные группы мышц способна спровоцировать острое повреждение и последующее локальное воспаление околосуставных структур у людей, непривычных к определенной профессиональной деятельности, но вынужденных заниматься ей в силу сложившихся обстоятельств. Например, характерной российской проблемой можно считать развитие патологии околосуставных мягких тканей у людей, решивших своими силами заняться строительством или ремонтом.

Кроме того, энтезиты и бурситы нередко сопровождают хронические болезни суставов и позвоночника. При воспалительных ревматических заболеваниях эта патология возникает как проявление системного процесса и особенно характерна для спондилоартритов. Так, энтезиты нижних конечностей (особенно воспаление ахиллова сухожилия и подлежащей синовиальной сумки) является одним из диагностических критериев этой нозологической формы. При дегенеративных заболеваниях, развивающихся у людей старших возрастных групп, энтезопатия развивается вследствие биомеханических расстройств, связанных с нарушением функции крупных суставов и позвоночника.

Обычно ревматическое воспаление соединительнотканных структур протекает доброкачественно и циклично, заканчиваясь выздоровлением даже при отсутствии лечения в течение 2-3 месяцев. Иная ситуация возникает при отсутствии должной иммобилизации пораженной конечности, особенно при сохранении нагрузок на вовлеченную в патологический процесс группу мышц. Это нередко бывает при интенсивных занятиях в спорте высоких достижений или при невозможности в силу социальных причин отказаться от конкретного вида профессиональной деятельности. В этом случае патология связочного аппарата принимает затяжное или хроническое течение, исходом которого становится стойкая функциональная недостаточность за счет фиброза и оссификации пораженной связки, с формированием контрактуры. В ряде случаев течение энтезопатии при сохранении серьезных нагрузок осложняется разрывом пораженного сухожилия. Аналогично, поражение мягкотканых околосуставных структур может принимать хроническое течение при дегенеративных и воспалительных системных ревматических заболеваниях, сопровождающихся выраженными биомеханическими расстройствами (например, энтезопатии коленного сустава при гонартрозе).

Типичным проявлением патологии околосуставных мягких тканей ревматической природы является поражение так называемой «вращающей манжетки плеча» - сухожилий четырех основных мышц, обеспечивающих движения в плечевом суставе (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная), а также бицепса и соответствующих синовиальных сумок (субакромиальный, субдельтовидный бурсит, бурсит бицепса и др.). Нередко в процесс вовлекается капсула плечевого сустава, что сопровождается ее фиброзом («адгезивный капсулит»). Эта патология проявляется стойкими болями, в большей степени механическими, но и иногда принимающими воспалительный характер, с усилением в покое и ночное время суток. В ряде случаев возникает серьезные нарушения функции, в большей степени связанные с болевым ограничением движения, вплоть до полной невозможности выполнить отведение и сгибание руки («замороженное плечо»).

Как было указано выше, энтезиты области локтевого сустава (латеральный и медиальный эпикондилит) являются частой патологией, возникающей при усиленных занятиях спортом, работе и повседневной деятельности, сопровождающейся существенной нагрузкой на кисть – ее силовом сгибании или разгибании. Ревматическое воспаление нередко поражает поверхностно расположенную синовиальную сумку локтевого отростка. Возникающий бурсит в ряде случаев сопровождается значительным выпотом. При этом на задней поверхности локтя возникает округлое мягко-эластическое образование, часто с отчетливой флуктуацией, напряжением и гиперемией кожных покровов.

Связочный аппарат кисти отличается большой сложностью. Здесь, в относительно небольшой анатомической области, тесно взаимодействуют сухожилия различных мышц, определяющих тонкую моторику пальцев. Для защиты от внешних воздействий и облегчения биомеханических усилий, сухожилия кисти помещены в специальные фиброзные футляры (фиброзные кольца и каналы) и сумки (синовиальные влагалища). С ладонной стороны мягкотканые образования кисти надежно прикрыты плотной фиброзной пластиной (ладонный апоневроз) [50]. В тоже время, высокий уровень организации делает кисть весьма уязвимой при травмах и чрезмерных нагрузках профессионального и спортивного характера. Так, локальное воспаление с последующим развитием фиброзной ткани приводит к нарушению движения сухожилий в области кольцеобразных связок на ладонной поверхности пальцев с появлением характерного симптома «защелкивания» (нодулярный теносиновит флексоров). Хорошо известен синдром запястного канала, связанный с уплотнением фиброзных волокон в этой области и проявляющийся, прежде всего, характерными неврологическими нарушениями. Уплотнение ладонного апоневроза, в большей степени на ладонной стороне, возникающее у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, приводит к формированию сгибательной контрактуры 3-5 пальцев (контрактура Дюпюитрена). Воспаление синовиального влагалища разгибателей пальцев сопровождается типичной картиной продолговатого воспалительного инфильтрата в проксимальной части тыла кисти – в ряде случаев наличие этой патологии может симулировать артрит лучезапястного сустава и вызывать определенные диагностические затруднения.

Следует отметить, что патология связочного аппарата, даже при наличии выраженных функциональных нарушений и неврологических расстройств редко проявляется значительным болевым синдромом. Исключением является теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена) – воспаление области фиксации сухожилий короткой мышцы, отводящей большой палец и длинного абдуктора большого пальца. Эта патология возникает при длительном напряжении кисти или сопровождает артроз 1-го пястнофалангового сустава. Основным проявлением этой патологии является стойкая боль в данной анатомической области, резко усиливающаяся при движении, но порой проявляющая воспалительный характер.

Поражение мягких тканей ревматической природы является важной причиной болей в тазовой области. Пожалуй, наиболее известной патологией такого рода является синдром грушевидной мышцы, который, помимо выраженного болевого синдрома в ягодичной области с иррадиацией по внутренней стороне бедра, может сопровождаться сдавлением седалищного нерва и ягодичной артерии с развитием соответствующей неврологической симптоматики и появлением признаков ишемии нижней конечности. Область прикрепления сухожилия этой крупной мышцы (также, как верхней и нижней близнецовой и малой ягодичной) соприкасается с другой анатомической структурой, поражение которой весьма часто наблюдается в практике практикующего врача – сумки большого вертела бедренной кости. Трохантерит проявляется выраженными локальными болями, нередко воспалительного характера, отдающими по наружной стороне бедра.

Энтезопатия области коленных суставов – частый спутник спортивных травм, которые приводят к разрыву мениска и повреждению крестообразных и коллатеральных связок колена. Кроме того, выраженные, порой жгучие и отдающие в дистальные отделы ноги боли, связанные с поражением энтезисов, нередко сопровождают первичный и вторичный гонартроз. Типичной локализацией патологии являются точки по верхней и нижней части проекции коленного сустава (нижняя и верхняя латеральная и медиальная энтезопатия боковых связок колена). Нередкой причиной боли в области колена становится энтезопатия подколенной мышцы (латеральная часть дистальной части бедра), а также бурсит «гусиной лапки» (верхняя треть голени с медиальной стороны).

Наиболее ярким проявлением энтезопатии области с топы является поражение ахиллова сухожилия, являющегося самым мощным связочным образованием человеческого организма. Тендинит и бурсит сухожилия икроножной мышцы проявляется выраженной болью, отеком и воспалением в нижней части голени и пяточной области. Эта патология, как было отмечено выше, является характерным проявлением серонегативных спондилоартритов. Однако повреждение и воспаление ахиллова сухожилия может возникать вследствие спортивных травм, а также у людей пожилого возраста как дегенеративная патология. В области собственно стопы хронические боли могут возникать из-за стойких нарушений биомеханики, возникающих на фоне поперечного и/или продольного плоскостопия. Следствием перераспределения нагрузки при плоскостопии становиться формирование Х-образной деформации первых пальцев стоп (Hallus valgus), что нередко сопровождается развитием бурсита 1 плюснефалангового сустава. Данные изменения проявляются болями механического характера, возникающими по внутренней стороне большого пальца и в области средней части тыла стопы, а также подошвенной поверхности стопы (за счет растяжения, воспаления и фиброза плантарного апоневроза). Эти боли нередко определяются больными как «жгучие» или как «жжение» в области подошвы стопы. Кроме того, у многих больных с выраженной плосковальгусной деформацией стопы за счет ее «провисания» при движении возникают резкие боли в области головок плюсневых костей («я словно наступаю на раскаленные угольки»).

Основа диагностики поражения околосуставных мягких тканей ревматической природы – объективное исследование больного. В данной ситуации опыт и твердые знания врача позволяют поставить точный диагноз в течение нескольких секунд, что зачастую производит весьма сильное впечатление на пациентов.

Для этой патологии весьма характерно наличие локальных изменений: четко локализованная болезненность, а иногда и видимые изменения (уплотнение, отек ткани). Опрос больного позволяет выявить связь появления болевого синдрома с травмой или повторяющимся нагрузочным движением в данной анатомической области. Хотя в ряде случаев боль может носить типично воспалительный характер, обычно она существенно уменьшается или вовсе исчезает в состоянии покоя. Однако движение всегда провоцирует появление или усиление боли, причем это совершенно определенное движение, связанное с напряжением пораженных мышц, натяжением сухожилий и движением в области синовиальных образований. При пассивных движениях (которые совершает врач с расслабленной конечностью) боли существенно уменьшаются или отсутствуют.

Следует учитывать ряд факторов, которые способны усложнить постановку правильного диагноза. Прежде всего, это наличие иррадиации боли и ее воспалительный характер. При этом, согласно субъективным жалобам пациента, может теряться основной диагностический критерий – четкая локализация и связь с движением. Кроме того, не всегда приходится иметь дело с изолированным поражением конкретной структуры; наиболее часто имеется сочетанное поражение мягкотканных структур сустава, самого сустава (остеоартроз) и прилегающих мышц, может наблюдаться сдавление сосудисто-нервного пучка. Тем не менее, знание анатомии и использование стандартных диагностических тестов позволяет решить данную проблему (см. табл. 4).

Инструментальные методы имеют важное, хотя и вспомогательное значение. Ценную информацию могут дать УЗИ и особенно МРТ, которые позволяют визуализировать дегенеративные и воспалительные изменения мягкотканых структур, а также последствия травм (повреждение и разрывы мышц и сухожилий). Кроме того, эти методы следует использовать для объективизации диагноза в спорных случаях, и определении позиции для локального введения лекарственных препаратов. Вообще, локальную терапию патологии мягких тканей целесообразно проводить с использованием инструментального контроля (при наличии такой возможности). Рентгенологическое исследование менее информативно, поскольку оно позволяет выявить лишь косвенные признаки энтезопатии - оссификацию периостальных участков и пораженных связок и мышц .

Важно помнить, что поражение околосуставных мягких тканей может являться проявлением серьезного системного заболевания – как ревматологического, так и иной природы. Например, энтезопатия может развиваться в рамках паранеопластического процесса, при нарушениях обмена веществ, как проявление артропатии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) и др. Хорошо известная связь пальмарного фасциита с злокачественными опухолями ЖКТ, контрактуры Дюпюитрена с алкоголизмом и сахарным диабетом. Кроме того, локальное воспаление (особенно, если речь идет о поверхностных структурах), может быть вызвано не ревматическим, а инфекционным процессом. В таблице приведены «симптомы тревоги» («красные флаги»), наличие которых должно настораживать в плане наличия жизнеугрожающей патологии (Табл.5).

Лечение локальных болевых синдромов

Основными направлениями лечения данной патологии является назначение НПВП (для системного приема и в виде локальных форм) и локальное введение ГК, обычно вместе с местными анестетиками.

Ярким примером эффективности НПВП при локальных болевых синдромах является работа Petri M. и сотр. (2004). В этом исследовании 306 больных с острыми болями в плече, связанными с тендинитами мышц или субакромиальным бурситом, в течение 2-х недель получали целекоксиб 200 мг 2 раза в день, напроксен 500 мг 2 раза в день или плацебо. Через 7 дней терапии на фоне приема целекоксиба максимальная боль в покое уменьшилась на 27.7 + 2.7 мм, в группе напроксена на 26.4 + 2.7, а в группе плацебо – на 18.4 + 2.6 мм (разница была достоверной, р<0.05). Спустя 14 дней хороший эффект сохранялся лишь в группе, принимавшей целекоксиб, но не напроксен: снижение боли составило 35.0 +3.06 и 26.0 + 3.05 мм соответственно (на плацебо - 25.0 + 3.05 мм).

Важным аспектом лечения является ограничение нагрузочных движений, вызвавших развитие данной патологии. Образование пациента, изменение характера тренировок для спортсмена или профессиональной деятельности для лиц, занятых физическим трудом, имеет принципиальное значение для профилактики рецидивов этой патологии. Для пациентов, которые вынуждены продолжать нагрузки на пораженную конечность, или для лиц с дегенеративными или воспалительными ревматологическими заболеваниями целесообразно использование внешних поддерживающих приспособлений (ортезов) для коррекции соответствующих биомеханических нарушений.

Поскольку имеется определенное единство патогенетических процессов, лежащих в основе развития ОА и дегенеративных изменений связочного аппарата, предпринимались попытки использовать при хронических локальных болевых синдромах «хондропротекторов». Однако четких данных по эффективности такого лечения на сегодняшний день нет. Также предлагается использовать для лечения посттравматической/дегенеративной патологии связок препараты гиалуроновой кислоты. Хотя работы по изучению эффективности подобных манипуляций ведутся (в частности, представляется интересным введение гиалуроновой кислоты в область ахиллова сухожилия или латерального и медиального надмыщелков локтевой кости), их результаты пока не опубликованы. Имеется крупное исследование по успешному применению гиалуроновой кислоты при околосуставной патологии плечевого сустава. В ходе 26-ти недельного двойного слепого РКИ 456 больным с артрозом плечевого сустава, поражением вращающей манжетки плеча и адгезивным капсулитом проводилось внутрисуставное ведение низкомолекулярного гиалуроната (гиалган). Больные получили соответственно 5 и 3 инъекции гиалгана на курс, или соответствующее число инъекций плацебо (физ. р-р). Согласно полученным результатам, статистически значимое уменьшение боли после 5 введений препарата было достигнуто к 7 неделе наблюдения, при 3 введениях – к 17-й неделе (в отличие от плацебо).