В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью использованы в России (приказы, ограничивающие назначения опиоидных анальгетиков, отсутствие разрешений на способы применения некоторых препаратов, отсутствие возможности широкого применения методов контролируемой пациентом аналгезии и т.д.). Тем не менее в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности "Acute Pain Management: Scientific Evidence" (2010) в котором обобщены данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной аналгезии, а также переведенным на русский язык руководством "Postoperative Pain Management -- Good Clinical Practice, 2005".

В настоящее время во многих клиниках практикуется формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Мы полагаем, что хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 3).

Таблица 3. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины

Примечание. *Инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная аналгезия.

Опиоидные анальгетики. По способности воздействовать на опиоидные рецепторы все опиоидные анальгетики делят на: агонисты (связываются с опиоидными рецепторами и стимулируют их), антагонисты (связываются с опиоидными рецепторами, но не стимулируют их, могут нивелировать эффект агонистов), частичные агонисты (стимулируют опиоидные рецепторы, но обладают "потолочным" эффектом, т.е. оказывают менее выраженное анальгетическое действие по сравнению с агонистами), агонисты-антагонисты (оказывают агонистическое действие в отношении опиоидных рецепторов какого-то одного типа и антагонистическое в отношении других). Трамадол традиционно рассматривается в качестве опиоидного анальгетика, но, строго говоря, им не является. Корректнее называть его анальгетиком центрального действия, механизм которого частично обусловлен воздействием на опиоидные рецепторы.

Аналгезия является основным позитивным эффектом опиоидных анальгетиков, механизмы которого связаны преимущественно, с активацией μ- и частично δ-рецепторов. Все "чистые" агонисты μ-рецепторов способны оказывать анальгетическое действие, степень выраженности которого должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозах (например, эффекту 10 мг морфина должен соответствовать эффект 20 мг промедола или 100 мг трамадола). В то же время имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Опиоидные анальгетики обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гипералгезии.

Большинство опиоидов имеет сходные побочные эффекты, которые тоже преимущественно обусловлены активацией μ-рецепторов (табл .4).

Таблица 4. Возможные побочные эффекты опиоидных анальгетиков

Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом внутривенная аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. При необходимости, нажав на кнопку дистанционного устройства, пациент сам вводит дополнительный болюс анальгетика (обычно 2 мг морфина), что придает ему ощущения независимости и уверенности, а также облегчает работу среднего медперсонала. Данная методика характеризуются высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. Перспективы контролируемой пациентом опиоидной аналгезии в нашей стране ограничены проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков.

Системное введение опиоидных анальгетиков обычно рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания.

Кроме того, по мнению некоторых зарубежных специалистов, послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает стоимость пребывания пациента в клинике.

В настоящее время доказано, что опиоиды активируют не только антиноцицептивную систему, но и вызывают стойкую активацию ноцицептивной системы. Последняя проявляется центральной сенситизацией, основой которой является активация возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата) на уровне NMDA-рецепторов. Проноцицептивная активация превосходит по своей интенсивности активность антиноцицептивных тормозных систем. Таким образом, опиоидные анальгетики сами по себе способны индуцировать отсроченную гипералгезию, вплоть до развития аллодинии (болевое восприятие неболевых стимулов). Можно сказать, что они оказывают на ноцицепцию два противоположных эффекта: на начальном этапе доминирует аналгезия, которая позднее замещается гипералгезией.

В заключение приведем некоторые постулаты доказательной медицины, касающиеся послеоперационного назначения опиоидных анальгетиков (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010):

• опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гипералгезию (уровень доказательности I);
• при лечении острой боли один опиоидный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов (уровень доказательности II);
• частота значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (уровень доказательности II);
• возраст пациента в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных анальгетиках, хотя существует индивидуальная вариабельность (уровень доказательности IV).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах периферической и центральной сенситизации является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. НПВП являются мощными ингибиторами синтеза простагландина за счет воздействия на активность ЦОГ. Сами по себе простагландины не являются значимыми медиаторами боли, тем не менее, они участвуют в процессе формирования гипералгезии за счет способности сенситизировать периферические ноцицепторы к действию различных медиаторов боли (брадикинина, гистамина и др.). Таким образом, НПВП, в отличие от опиоидных анальгетиков, являются препаратами патогенетической терапии острой послеоперационной боли.

НПВП рассматриваются как препараты с преимущественно периферическим механизмом действия. Для того чтобы препарат, введенный внутримышечно или внутривенно, воздействовал на ЦНС, он должен преодолеть гематоэнцефалический барьер в клинически значимых концентрациях. Физико-химические свойства НПВП сами по себе являются предпосылкой их плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер. Препараты могут преодолевать его за счет пассивной диффузии или активного транспорта. Например, кеторолак имеет маленькую молекулу с липофильными свойствами, которая, теоретически, должна диффундировать через гематоэнцефалический барьер. Однако проблема заключается в том, что в плазме препарат ионизируется и активно связывается с белками (>99%), что существенно затрудняет диффузию.

Производный пропионовой кислоты кетопрофен характеризуется большей способностью пенетрировать гематоэнцефалический барьер. Внутривенное введение кетопрофена (1 мг/кг) сопровождается появлением его в спинномозговой жидкости (СМЖ) в средней концентрации 8 мкг/л, причем со временем содержание препарата постепенно увеличивается. При внутривенном введении кеторолака в дозе 0.5 мг/кг в течение 5 минут, он обнаруживался только в ⅔ образцах СМЖ и его концент рация варьировала в пределах 0.2-7.6 мкг/л. Максимальная концентрация кеторолака в СМЖ обычно определяется на 25-32-й минутах после внутривенной инъекции, что приблизительно соответствует времени развития максимального анальгетического эффекта препарата (15-20 минут). Следовательно, можно предположить, что подавление активности ЦОГ на уровне спинного мозга играет определенную роль в механизмах действия кеторолака. По данным экспериментальных исследований, после операционной травмы содержание ЦОГ-1 в спинном мозге существенно возрастает, и подавление ее активности способствует снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, наибольшее применение находят кеторолак, диклофенак и кетопрофен (табл. 3), включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. Неселективные НПВС, подавляющие активность и ЦОГ-2, и ЦОГ-1, оказывают более выраженный анальгетический и антигипералгезивный эффект по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2. Данный факт объясняется существенным повышением активности не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1 в ответ на повреждение периферических тканей. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 включены в стандарты и протоколы послеоперационного обезболивания большинства западных стран, однако в России с этой целью они практически не применяются.

Учитывая патофизиологию острой боли, оптимальным считается введение первой дозы НПВП за 20-30 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей аналгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков. Однако действие однократной инъекции является непродолжительным. Оптимизированная предупреждающая аналгезия должна включать назначение НПВП в пред-, интра- и послеоперационном периоде. В исследованиях на добровольцах выявлена способность НПВС, в частности кеторолака в дозе 60 мг внутривенно, уменьшать площадь зоны гипералгезии вокруг экспериментальной термической травмы и, следовательно, снижать интенсивность боли. От величины зоны гипералгезии напрямую зависит интенсивность острой послеоперационной боли, а также вероятность ее трансформации в хронический болевой синдром.

При сочетанном назначении с опиоидными анальгетиками НПВП позволяют снизить их эффективную суточную дозу на 38-40% (опиоидсберегающий эффект), а также частоту некоторых присущих опиоидам побочных эффектов (частота послеоперационной тошноты и рвоты снижается на 30%, избыточной седации -- на 29%). При этом НПВП не вызывают кожный зуд, затруднения мочеиспускания, угнетение дыхания.

Безопасность НПВП в послеоперационном обезболивании. Одним из основных сдерживающих факторов послеоперационного назначения НПВП является гипотетическая вероятность возникновения присущих им осложнений (повышенная кровоточивость тканей, ульцерогенное действие, нефротоксический эффект). Следует признать, что подавляющее большинство данных побочных эффектов относится к длительному применению НПВП (в частности, в ревматологии). При назначении НПВП с целью послеоперационного обезболивания (чаще всего не более 3 суток), они являются казуистическими и возникают крайне редко.

Вопросы безопасности использования НПВП в послеоперационном периоде во многом были закрыты мультицентровым исследованием Forrest J и соавт. (2002), включившем 49 клиник 8 стран Европы (табл. 5).

Таблица 5. Побочные эффекты НПВП, применяемых для послеоперационного обезболивания

Клинически значимые побочные эффекты НПВП были отмечены у 155 (1.4%) из 11 245 пациентов. Наиболее часто наблюдали повышенную кровоточивость операционной раны -- 1.04%. Вероятность данного осложнения увеличивалась в 3.05 раза на фоне параллельного назначения антикоагулянтов (риск выше при использовании нефракционированного гепарина по сравнению с низкомолекулярными).

Парацетамол. Механизм действия парацетамола отличается от НПВП, в частности, он практически не влияет на активность ЦОГ в периферических тканях, а является препаратом центрального действия (глава 4).

Появление внутривенной формы парацетамола (перфалган®) существенно расширило показания к применению препарата в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной аналгезии. Внутривенный парацетамол превосходит таблетированные формы по безопасности, поскольку характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем послеоперационном периоде.

В Европе парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Как мы уже упоминали, отсутствие боли в течение первых 4-5 часов после операции положительно влияет на последующую динамику болевого синдрома. Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов (максимальная доза -- 4 г/сут). Через 1-3 сут применения внутривенного парацетамола пациентов переводят на его пероральную форму, которая является основным анальгетиком, назначаемым при выписке из клиники.

Приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся эффективности и целесообразности применения НПВП и парацетамола (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010).

1. Парацетамол является эффективным анальгетиком для лечения острой боли, частота побочных эффектов сопоставима с таковой плацебо (уровень доказательности I).
2. НПВП являются эффективными препаратами для лечения острой боли, боли в пояснице, острой почечной колики (уровень доказательности I).
3. Комбинация НПВП с парацетамолом повышает качество обезболивания по сравнению с использованием только парацетамола (уровень доказательности I).
4. Парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 являются важнейшими компонентами мультимодальной аналгезии (уровень доказательности II).

Препараты, воздействующие на NMDA-рецепторы. Активация NMDA-рецепторов спинного мозга является ключевым фактором в генезе острой и хронической боли, поэтому особый интерес представляет использование в схемах периоперационного обезболивания антигипералгезивных препаратов, механизм действия которых направлен на NMDA-рецепторный комплекс. В российских клиниках из препаратов данной группы доступны кетамин, габапентин и сульфат магния.

Кетамин обладает свойствами неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов, способного препятствовать развитию гипералгезии, кроме того, повышает эффективность антиноцицептивной системы мозга, воздействуя, в частности, на моноаминергические механизмы. Имеются данные о том, что кетамин воздействует и на структуры головного мозга, ответственные за перцепцию боли, болевую память, а также больмодулирующие функции.

NMDA-рецепторный антагонист кетамин не только предупреждает развитие ранней гипералгезии, но и усиливает анальгетический эффект опиоидов. Было продемонстрировано, что фентанил снижал анальгетический потенциал назначенного после него морфина. Превентивное (до фентанила) введение кетамина усиливало анальгетический эффект фентанила и восстанавливало исходный анальгетический потенциал морфина. Очевидно, это происходит за счет нейтрализации кетамином NMDA-опосредованных механизмов, препятствующих полному проявлению анальгетического эффекта при стимуляции опиоидных рецепторов. Более того, кетамин способен снижать выраженность гипералгезии, индуцированной введением налоксона.

По данным клинических исследований, внутривенное введение кетамина в дозе 0.5 мг/кг до начала операции с последующей внутривенной инфузией со скоростью 2-5 мкг/кг/мин в течение операции и 48-72 часов после нее достоверно уменьшает площадь зоны механической гипералгезии, а также снижает частоту и выраженность болевых ощущений через 1 неделю, 1 месяц и 1 год после перенесенного хирургического вмешательства. Использование во время операции относительно больших доз опиоидных анальгетиков короткого действия без добавления малых доз кетамина опасно, поскольку может привести к развитию ХПБС.

Систематизированный обзор исследований, оценивавших предупреждающее влияние кетамина на формирование послеоперационного болевого синдрома, был выполнен в 2004 г. McCartney C. с соавт. на основании анализа публикаций, представленных в базах данных "MEDLINE" (1966-2003 гг.) и "EMBASE" (1985-2003 гг.). Критериям включения отвечали 24 исследования (используемые дозы варьировали от 0.15 до 1 мг/кг). В 14 (58%)из 24 работ был подтвержден превентивный эффект кетамина в отношении развития послеоперационного болевого синдрома.

Согласно Кокрановскому обзору, включавшему 37 исследований (27 с позитивным результатом), использование малых доз кетамина снижает потребность в морфине в первые 24 часа после операции(Bell R и соавт., 2006).

Целесообразность использования кетамина в схемах послеоперационного обезболивания подтверждена данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010).

1. Периоперационное применение низких доз кетамина в сочетании с контролируемой пациентом аналгезией морфином характеризуется морфинсберегающим эффектом и снижением частоты послеоперационной тошноты и рвоты (уровень доказательности I).
2. Кетамин способен повысить качество послеоперационного обезболивания при острой интенсивной боли, резистентной к действию опиоидов (уровень доказательности II).
3. Основной эффект низких доз кетамина можно охарактеризовать в большей степени, как "антигипералгезивный", "антиаллодинический", "антитолерантный", чем непосредственно анальгетический.

Антиконвульсанты. В 1993 г. в качестве противосудорожного препарата второго поколения в клиническую практику был внедрен габапентин. Вскоре была выявлена его эффективность в лечении ряда хронических неврогенных болевых синдромов. За последние годы проведены исследования, продемонстрировавшие положительное влияние габапентина на острую послеоперационную боль, его анксиолитическое действие, снижение риска формирования ХПБС. Послеоперационная боль имеет ноцицептивный и невропатический компоненты; последний обусловлен повреждением нервных волокон во время операций. Выявлены некоторые общие патофизиологические механизмы, связывающие острые и хронические болевые синдромы. В частности, аллодиния и гипералгезия являются ключевыми признаками невропатической боли, однако эти феномены зачастую выявляются и у пациентов, перенесших хирургические вмешательства или получивших травмы. Сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга, являющаяся основным механизмом формирования неврогенных болевых синдромов, продемонстрирована и на моделях острой боли.

Антигипералгезивный эффект габапентина обусловлен снижением глутаминергической передачи на уровне спинного мозга и подавлением активности потенциалзависимых Са²⁺-каналов, что в совокупности снижает синаптическую передачу. Другие клеточные механизмы, вероятно, участвующие в реализации анальгетического эффекта габапентина, включают воздействие на NMDA-рецепторы, Na⁺-каналы, моноаминергические проводящие пути и опиоидную систему.

Кроме прямого анальгетического действия, габапентин обладает способностью предотвращать развитие острой толерантности к опиоидам, а также устранять уже развившуюся толерантность. В частности, было продемонстрировано свойство габапентина подавлять развитие толерантности к морфину.

Габапентин препятствует развитию вторичной гипералгезии и уменьшает площадь зоны гипералгезии вокруг операционной раны. Пролонгированное назначение габапентина в течение 2-3 недель после операции снижает риск формирования ХПБС. Чаще всего препарат назначают за 1-2 часа до операции per os. Длительность послеоперационного назначения, очевидно, должна определяться травматичностью хирургического вмешательства.

Метаанализ Tiippana E и соавт. (2007) выявил целесообразность предоперационного однократного назначения габапентина для снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках. По данным ряда исследований, назначение от 300 до 1200 мг габапентина per os снижает потребность в морфине на 20-60%.

Clivatti J c соавторами провели анализ всех клинических рандомизированных исследований (26 1020 пациентов) за период 2002-2007 гг., в которых оценивалось влияние габапентина на формирование послеоперационного болевого синдрома. Большинство пациентов получали однократную дозу препарата (от 300 до 1200 мг) в интервале от 30 минут до 2 часов перед операцией. В ряде исследований препарат назначали за 24 часа до операции и продолжали применять в течение 10 суток. Суточная доза составляла 1200-1800 мг. Значимое снижение интенсивности боли было отмечено у 75% пациентов, получавших габапентин однократно, и 55.6% -- длительно. Потребление опиоидов было снижено у 82.4% пациентов при однократном приеме препарата и 77.8% -- при длительном. Из побочных эффектов чаще всего отмечались головокружение и избыточная седация.

Имеются доказательные данные (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 3^rd edition, 2010) о том, что периоперационное назначение габапентиноидов (габапентина, прегабалина) снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидах, а также снижает частоту послеоперационной тошноты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания (уровень доказательности I).

Регионарная аналгезия

Важнейшей задачей мультимодальной аналгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к задним рогам спинного мозга. Эта задача может быть успешно решена различными методами регионарной аналгезии. Все более активное внедрение данного вида аналгезии в схемы послеоперационного обезболивания обусловлено самой высокой эффективностью из всех существующих методов; положительным влиянием на патофизиологию раннего послеоперационного периода; возросшим уровнем безопасности применения данных методов. Огромную роль в расширении применения методов регионарной аналгезии сыграло появление в российских клиниках современных местных анестетиков длительного действия, в частности бупивакаина и ропивакаина, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям.

Эпидуральная аналгезия. Среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания при операциях высокой травматичности эпидуральная аналгезия в нашей стране занимает ключевую позицию.

Показанием для проведения эпидуральной аналгезии является выполнение хирургических вмешательств высокой травматичности, сопровождающихся интенсивным и длительным послеоперационным болевым синдромом, -- операций на органах верхнего этажа брюшной полости (гастрэктомии, резекции желудка, гастро-панкреатодуоденальные резекции, резекции пищевода), операций из торакотомического доступа, операций на брюшной аорте, операций эндопротезирования крупных суставов, некоторых урологических операций и т.д. Выполнение эпидуральной аналгезии не показано при операциях низкой травматичности, в частности лапароскопических и торакоскопических вмешательствах.

Противопоказания для эпидуральной аналгезии:

• абсолютные (отказ пациента; наличие гнойничковых поражений кожи в месте предполагаемой пункции; выраженная некорригированная гиповолемия; шок любой этиологии);
• относительные (сепсис с верифицированной или предполагаемой бактериемией; сопутствующие или ранее перенесенные неврологические заболевания с сохраняющимся неврологическим дефицитом; выраженная гипокоагуляция, в том числе обусловленная приемом антикоагулянтов; тромбоцитопения ≤100 000).

Современные требования к адекватности интра- и послеоперационной антиноцицептивной защиты организма при абсолютном большинстве хирургических вмешательств предполагают пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на грудном уровне (табл. 6). Поясничная эпидуральная аналгезия показана лишь при операциях на нижних конечностях и обезболивании родов.

Таблица 6. Рекомендуемые уровни пункции и катетеризации эпидурального пространства при различных типах хирургических вмешательств

В России для введения в эпидуральное пространство разрешены местные анестетики и опиоидные анальгетики (морфин, фентанил). Эпидуральная аналгезия с использованием местных анестетиков особенно эффективна для купирования динамической боли, связанной с активацией пациентов. При послеоперационной аналгезии введение местного анестетика осуществляется небольшими болюсами (5-6 мл 0.5% бупивакаина или 0.75% ропивакаина), в режиме "шаг за шагом", с ориентацией на анальгетический эффект, гемодинамические показатели и т.д., или же в режиме непрерывной инфузии (ропивакаин 0.2%) со скоростью 8-14 мл/ час (табл. 7).

Преимущества эпидуральной инфузии местных анестетиков по сравнению с болюсным режимом введения:

• стабильный уровень аналгезии;
• отсутствие выраженных изменений гемодинамики;
• меньшая выраженность моторной блокады или ее полное отсутствие;
• минимальный риск инфицирования эпидурального катетера.

Таблица 7. Рекомендации по дозированию местных анестетиков при проведении продленной эпидуральной аналгезии (на основании инструкций по применению лекарственных препаратов)

Для купирования острого послеоперационного болевого синдрома чаще практикуется сочетанное эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов, чем инфузия анестетика в чистом виде. Бывают ситуации, когда предпочтительна эпидуральная инфузия исключительно местного анестетика: например, у пациентов с выраженным синдромом сонного апноэ, а также у получающих опиоидные анальгетики каким-то иным способом (внутримышечно, или внутривенно).

Эпидуральная аналгезия с использованием исключительно опиоидных анальгетиков (табл. 8) способна обеспечить высокое качество обезболивания, но не оказывает позитивного влияния на течение послеоперационного периода, в отличие от аналгезии местными анестетикам.

При эпидуральном введении опиоиды вызывают анальгетический эффект за счет взаимодействия с опиоидными рецепторами в задних рогах спинного мозга. Часть введенного в эпидуральное пространство препарата абсорбируется расположенными там сосудами и попадает в системный кровоток, часть задерживается в жировой клетчатке, часть проникает через мозговые оболочки в СМЖ. От количества абсорбированного препарата зависит не только анальгетическое действие, но и выраженность побочных эффектов. При использовании липофильных опиоидных анальгетиков (фентанил) достигается более высокая концентрация в плазме по сравнению с гидрофильными препаратами.

Из СМЖ определенная часть опиоидного анальгетика проникает в спинной мозг. С перемещением СМЖ, которое осуществляется преимущественно в краниальном направлении, осуществляется перенос препарата к дистальным от точки введения опиоидным рецепторам. Краниальное распределение опиоидных анальгетиков в СМЖ создает опасность угнетения дыхания при достижении ими ствола головного мозга.

Таблица 8. Дозирование опиоидных анальгетиков при эпидуральном введении и характеристика их анальгетического эффекта

Примечание. *Величина дозы зависит от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и т.д. **Длительность аналгезии очень вариабельна, при увеличении болюсной дозы она существенно увеличивается. ***Посредством инфузии обычно вводятся липофильные опиоиды относительно короткого действия (фентанил, суфентанил). Гидрофильные опиоиды длительного действия чаще вводятся болюсно.

Эффективность эпидуральной аналгезии как метода послеоперационного обезболивания подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований. Метаанализ результатов исследований, проведенных с 1966 по 2002 гг. (база данных "Medline"), свидетельствует о более высокой эффективности продленной послеоперационной эпидуральной аналгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков (Block B., 2003, доказательства I уровня). Кроме того, послеоперационная эпидуральная аналгезия позитивно влияет на течение послеоперационного периода.

Преимущества эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде с точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010) заключается в следующем:

• Грудная эпидуральная аналгезия после операций на брюшной аорте сокращает длительность интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, а также риск острого инфаркта миокарда, острой дыхательной недостаточности, осложнений со стороны ЖКТ (уровень доказательности I).
• После операций всех типов эпидуральная аналгезия обеспечивает более высокое качество обезболивания по сравнению с прочими парентеральными способами введения опиоидных анальгетиков, включая контролируемую пациентом аналгезию (уровень доказательности I).
• Высокая грудная эпидуральная аналгезия при операциях аортокоронарного шунтирования снижает длительность интубации трахеи, интенсивность послеоперационной боли, частоту нарушений ритма, легочных осложнений по сравнению с внутривенной опиоидной анальгезией (уровень доказательности I).
• Эпидуральная аналгезия местными анестетиками улучшает оксигенацию и снижает частоту легочных осложнений (в том числе инфекционных) по сравнению с парентеральным введением опиоидных анальгетиков (уровень доказательности I).
• Грудная эпидуральная аналгезия ускоряет восстановление нормальной функции ЖКТ после операций на органах брюшной полости (уровень доказательности I).
• Грудная эпидуральная аналгезия, проводимая не менее 24 часов, снижает частоту послеоперационного острого инфаркта миокарда (уровень доказательности I).
• Послеоперационная эпидуральная аналгезия не повышает риск несостоятельности анастомозов после операций на кишечнике (уровень доказательности I).
• Грудная эпидуральная аналгезия снижает потребность в проведении искусственной вентиляции легких (уровень доказательности I), а также риск развития пневмонии (уровень доказательности II) у пациентов с множественными переломами ребер.
• Сочетание грудной эпидуральной аналгезии местными анестетиками с нутритивной поддержкой предотвращает потери белка после операций на органах верхнего этажа брюшной полости (уровень доказательности II).

Блокады периферических нервов и сплетений. Блокады обеспечивают прекрасный анальгетический эффект, не влияя на уровень сознания, не угнетая дыхание и гемодинамику, кроме того, они выгодны экономически.

Чаще применяются блокады плечевого сплетения после операций на верхней конечности, блокады бедренного и седалищного нервов после операций на нижних конечностях, а также паравертебральная блокада.

Имеются доказательные данные о том, что продленная блокада плечевого сплетения из межлестничного доступа характеризуется более высоким качеством аналгезии и удовлетворенности пациентов после операций на плече и плечевом суставе по сравнению с внутривенным введением опиоидных анальгетиков (доказательства II уровня).

В то же время доказательные данные об эффективности продленной послеоперационной блокады плечевого сплетения из подмышечного доступа у пациентов, перенесших операции на дистальной части верхней конечности, в настоящее время отсутствуют.

Продленная блокада бедренного нерва (часто именуемая как "блок 3-в-1", поскольку при введении катетера в фасциальный футляр бедренного нерва появляется возможность одновременно блокировать боковой кожный нерв бедра и запирательный нерв) обеспечивает более высокое качество аналгезии и создает оптимальные условия для ранней реабилитации пациентов по сравнению с внутривенным введением морфина (доказательства II уровня) у пациентов, перенесших травматичные ортопедические операции, в том числе эндопротезирования крупных суставов. Она характеризуется меньшей частотой тошноты и рвоты по сравнению с внутривенной опиоидной аналгезией, а также меньшим влиянием на показатели центральной гемодинамики и способность самостоятельного мочеиспускания по сравнению с эпидуральной аналгезией.

После операций на голени и стопе продленная блокада седалищного нерва в подколенной ямке обеспечивает более высокое качество обезболивания и минимум побочных эффектов по сравнению с аналгезией опиоидами (доказательства II уровня).

Кроме того, определенное клиническое применение имеют методики внутрисуставного введения местных анестетиков и анальгетиков, а также инфильтрация и орошение краев раны растворами местными анестетиками.

Имеются данные о недостаточной эффективности внутрисуставного введения местных анестетиков для обезболивания после операций восстановления связочного аппарата коленного сустава (доказательства I уровня). Блокада бедренного нерва является более эффективным по сравнению с внутрисуставным введением местного анестетика методом обезболивания у пациентов, перенесших артроскопические реконструктивные операции (доказательства II уровня).

У пациентов, перенесших артроскопические операции на коленном суставе, умеренный анальгетический эффект (длительностью до 24 часов) может быть достигнут внутрисуставным введением опиоидных анальгетиков, в частности морфина в дозе не менее 5 мг (доказательства I уровня). Внутрисуставное введение опиоидов не обеспечивает адекватной аналгезии у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Инфильтрация краев раны местным анестетиком длительного действия (ропивакаина или бупивакаина) увеличивает время первого введения анальгетика в послеоперационном периоде. Данная методика особенно эффективна при операциях по поводу паховых грыж, когда безболевой период может достигать 7 часов.

Длительная инфузия растворов в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, малоэффективна в абдоминальной хирургии, однако способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов, перенесших операции на плечевом суставе, позвоночнике, связочном аппарате коленного сустава, а также после стернотомии (доказательства II уровня).

Преимущества методик периферической регионарной аналгезии в послеоперационном периоде с точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010) заключаются в следующем:

• По сравнению с опиоидной аналгезией продленные блокады периферических нервов (вне зависимости от локализации катетера) обеспечивают более высокое качество обезболивания, со снижением частоты тошноты и рвоты, кожного зуда, избыточной седации (уровень доказательности I).
• По сравнению с грудной эпидуральной аналгезией продленная паравертебральная блокада обеспечивает сопоставимый уровень обезболивания с меньшим количеством побочных эффектов (гипотензия, тошнота и рвота, затруднения мочеиспускания) (уровень доказательности I).
• Внутрисуставное введение местных анестетиков снижает интенсивность послеоперационной боли в течение ограниченного промежутка времени (уровень доказательности I).
• Длительная инфузия местных анестетиков через катетер, установленный в ране, снижает интенсивность послеоперационной боли (как в покое, так и при активации), потребность в опиоидах, частоту послеоперационной тошноты и рвоты, повышает удовлетворенность пациентов качеством обезболивания, не влияет на частоту раневой инфекции (уровень доказательности I).
• Продленная блокада плечевого сплетения из межлестничного доступа обеспечивает более высокое качество обезболивания и удовлетворенность пациентов после открытых операций на плечевом суставе по сравнению с внутривенной контролируемой пациентом аналгезией опиоидами (уровень доказательности II).
• Продленная блокада бедренного нерва после тотального эндопротезирования коленного сустава обеспечивает послеоперационное обезболивание, сравнимое по качеству с эпидуральной аналгезией, но с меньшим числом побочных эффектов (уровень доказательности II).

Мультимодальная анальгезия

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно, лишь реализуя концепцию мультимодальной аналгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов.

Мультимодальная аналгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания и основывается на применении неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола) у пациентов с болями средней и высокой интенсивности в сочетании с опиоидными анальгетиками и методами регионарной аналгезии.

Выбор той или иной схемы мультимодальной аналгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства (табл. 9, 10).

Таблица 9. Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности

Таблица 10. Схемы мультимодальной аналгезии, ориентированные на травматичность хирургических вмешательств

Примечание.

¹При операциях низкой травматичности эпидуральная анестезия не показана. ²Не рекомендуется назначать НПВП и парацетамол в течение послеоперационного периода более 3 суток.

³Сочетание парацетамола с НПВП достоверно повышает качество обезболивания (доказательства I уровня).

⁴Назначение кетамина и/или габапентина характеризуется отчетливым опиоидсберегающим эффектом, распространяющимся на послеоперационный период.

⁵Ропивакаин и фентанил являются препаратами, рекомендованными Европейской ассоциацией регионарной анестезии для длительной послеоперационной эпидуральной аналгезии (Postoperative Pain Management -- Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management, 2005).

⁶Сочетание эпидуральной аналгезии и НПВП подавляет белковый катаболизм и снижает потери азота в раннем послеоперационном периоде.

⁷Базисная аналгезия парацетамолом и НПВП позволяет снизить скорость эпидуральной инфузии ропивакаина у пациентов с гиповолемией, т.е. избежать развития гипотонии без потери качества обезболивания.

Таким образом, современные тенденции послеоперационного обезболивания предполагают:

• все более широкое применение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), являющихся базисом схем мультимодальной аналгезии;
• широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания, в частности продленной эпидуральной аналгезии посредством непрерывной инфузии местных анестетиков и опиоидов;
• мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизацией риска побочных эффектов;
• необходимость разработки национальных стандартов и протоколов послеоперационного обезболивания, позволяющих решить проблемы его адекватности.