Курс 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО БОЛЬЮ

Особенности опроса. Если пациент в состоянии самостоятельно изложить свои жалобы и данные анамнеза, родственники и знакомые не должны принимать участие в обследовании. В ряде случае возникает необходимость привлечения к сбору анамнеза лиц, хорошо знающих пациента (родственников, друзей, сиделки, младшего медицинского персонала и врача, курировавших пациента ранее). Беседу с пациентом необходимо проводить в максимально недирективной форме, предоставив ему возможность самому изложить историю заболевания. В то же время, учитывая упрощенные представления пациентов о природе своего заболевания, попытки связать начало болезни с незначимыми событиями (например, давней несерьезной травмой), ряд направленных вопросов врача помогает точнее выявить состояния, требующие неотложного вмешательства, найти источник боли, а также лежащий в ее основе патофизиологический механизм. При опросе необходимо уточнить длительность боли, возможные причины, с которыми сам пациент связывает развитие заболевания, а также иные факторы, которые могли повлиять на возникновение болевого синдрома. Следует выяснить, что изменилось в жизни и самочувствии пациента за время, прошедшее с момента появления боли, попросить описать ее характер, интенсивность, время возникновения, а также локализацию и факторы, ее усиливающие и уменьшающие. Также необходимо собрать полный анамнез жизни, актуального и других заболеваний, данные о лечении, проведенном по поводу настоящего заболевания (эффективность, переносимость отдельных его видов). Важной составляющей опроса пациента является уточнение аффективных нарушений, включая текущую оценку эмоционального состояния, анамнез эмоциональных расстройств. Необходимо выяснить наличие/отсутствие наркотической или лекарственной зависимости, сопутствующих психических заболеваний. Следует также оценить эмоциональную реакцию близких на пациента, его заболевание и характер оказываемой медицинской помощи, поскольку отношение значимых людей нередко определяет особенности формирования поведения пациента, страдающего болью. Врач должен иметь представление о культуральных особенностях отношения пациента к своему заболеванию, оценить имеющиеся представления пациента о боли и болезни, связанные с ней ожидания, стратегии преодоления. Нередко пациенты ограничивают физическую активность из-за ошибочного представления об ее опасности, что в свою очередь увеличивает степень инвалидизации. Важно уточнить, как наличие боли повлияло на повседневную жизнь пациента, его взаимодействие с окружающими, профессиональную деятельность. Получая информацию от пациента и его близких, необходимо ее интерпретировать в рамках понимания биопсихосоциальной модели боли - учитывать как различные составляющие собственно болевого ощущения, так и взаимодействие пациента с членами семьи и другими людьми, в частности работодателями, влияние боли на различные виды повседневной активности, а также социальные и культуральные аспекты боли, в частности возможное участие пациента в судебном процессе, отношение к заболеванию, доминирующее в данном социуме. Для примера можно отметить, что в ряде стран ближнего Востока, в отличие от Европы и Америки, боль в спине не является весомой причиной нетрудоспособности, и инвалидизация, связанная с этим состоянием, отмечается крайне редко. Участие в судебном процессе, когда пациент стремится получить финансовую компенсацию, связанную, например, с автомобильной аварией или производственной травмой, несмотря на справедливость в ряде случаев выдвигаемых пациентом требований, с точки зрения психологов приводит к получению "вознаграждения за болезнь", а значит, уменьшает шансы для успешного лечения ее симптомов, в частности боли. В то же время показано, что в определенных группах пациентов боль может рассматриваться как позитивный ("полезный") симптом, например, в отдельных случаях травматического поражения спинного мозга, когда пациенты склонны расценивать боль как проявление "восстановления чувствительности" (Н.Н.Яхно, П.Я.Брант, 2010). Основные сведения, которые необходимо получить при ведении пациента с хронической болью, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Необходимая информация, которой должен владеть врач при ведении больного с хронической болью

Несмотря на различия в описании боли разными пациентами, важно суметь выделить характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли.

Так, наличие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей на фоне приема анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности, характерно для ноцицептивных (соматогенных) болевых синдромов. Возникновение стреляющей, жгучей, плохо локализованной боли, сопровождающейся изменением чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва или корешка, характерно для периферического невропатического болевого синдрома. Нередко в этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию (болевые ощущения, возникающие при воздействии неболевого раздражителя), парестезии (неболевые спонтанные ощущения - ползание мурашек и т.п.) и дизестезии (неприятные спонтанные или индуцированные ощущения). У пациентов с невропатическими болевыми синдромами отмечается различная комбинация позитивных и негативных чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений. Позитивные чувствительные симптомы включают боли, парестезии, дизестезии, гипералгезию (усиленный ответ на болевые стимулы) и аллодинию, негативные -- ощущение онемения, утраты чувствительности (температурной, тактильной и т.п.). Причудливые описания болевых ощущений - сенестопатии - позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, однако его диагностика возможна лишь после полного исключения всех возможных иных причин формирования боли.

Физикальное обследование включает неврологическое, соматическое, а у пациентов с болью в спине и конечностях -- и невроортопедическое обследование. Правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев выявить источник (или источники) боли, уточнить патофизиологию болевого синдрома, предположить или точно определить характер основного патологического процесса.

Клиническое неврологическое обследование пациентов с болевыми синдромами включает оценку состояния чувствительной и двигательной систем; вегетативно-трофических функций.

Самым частым клиническим признаком невропатического болевого синдрома являются сенсорные нарушения в виде гипестезии или анестезии отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной. Исследование всех видов чувствительности проводится отдельно для каждой конечности.

Для исследования тактильной чувствительности может применяться набор монофиламентов Фрея (волос Фрея). Он представляет собой набор нейлоновых нитей (около 20 штук) одинаковой длины, но разного диаметра, позволяющие осуществлять давление на кожу пациента с различной силой (5, 10, 20 г/мм2 и т.д.). Пациент информируется о характере проводимого исследования, ему дается инструкция сообщать о том, когда он отметит появление стимула. Затем пациента просят закрыть глаза. Исследователь осуществляет последовательное прикосновение к коже монофиламентами разного диаметра в течение 2 с. до сгибания последнего и его укорочения на 3-5 мм. Стимулы могут предъявляться в независимом от диаметра монофиламента порядке. Исследователь может количественно оценить как пороги тактильной чувствительности, так и наличие аллодинии. В последнем случае пациенту дается инструкция определить, является ли стимул болезненным.

Проще оценку тактильной чувствительности осуществлять с помощью прибора "Нейропен", основным принципом действия которого также является использование монофиламента. Инструмент позволяет создавать давление силой 40 г/мм2 с помощью одноразовых филаментов, не повреждая кожу, что особенно важно у пациентов с поражением тонких волокон и вегетативно-трофическими расстройствами (например, при диабетической полиневропатии). В обычной клинической практике тактильную чувствительность можно оценить с помощью прикосновения кусочком ваты и кисточкой. Оценка состояния чувствительности проводится по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует прикосновения ни ватой, ни кисточкой, ни рукой); 1 - резко снижена (пациент не чувствует лёгкого прикосновения ватой, но чувствует прикосновение кисточкой или рукой); 2 - умеренно снижена (чувствительность к лёгкому прикосновению ватой сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

Температурную чувствительность в зоне иннервации пораженного нерва удобно исследовать с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами. В обычной клинической практике можно использовать пробирки с теплой и холодной водой. Оценка состояния чувствительности проводится по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует температурной разницы при холодовом и тепловом воздействии); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении тепла и холода, при воздействии длительностью не менее 2 с.); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

Суставно-мышечная чувствительность сначала оценивается в суставах дистальных фаланг пальцев на ногах и на руках. Если больной не чувствует пассивных движений в дистальных суставах, то исследуются более крупные проксимальные суставы - голеностопный, лучезапястный, коленный, локтевой. Оценка состояния суставно-мышечной чувствительности проводится по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует движения); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении направления движения более чем в 50% случаев); 2 - умеренно снижена (пациент ошибается в определении направления движения менее чем в 50% случаев); 3 - нормальная.

Оценка степени нарушения вибрационной чувствительности проводится с использованием градуированного камертона (128 Гц), шкала которого имеет деления от 0 до 8 баллов. Пациенту, лежащему с закрытыми глазами, дается инструкция сообщать о наличии вибрации. Вибрация камертона запускается коротким ударом его бранши о ладонь. При проверке чувствительности камертон необходимо держать за ножку, не прикасаясь к браншам. Основание камертона устанавливается на выступающих участках кости -- на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы, тыльной поверхности первой плюсневой кости, медиальной лодыжке, передней верхней подвздошной ости, грудине, концевой фаланге указательного пальца. После этого пациенту задается вопрос, ощущает ли он вибрацию. Уровень вибрации отражается на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. Точка пересечения линий смещается вверх от 0 до 8 баллов по мере угасания вибрации камертона. Для повышения достоверности результатов обследования рекомендуется повторить тест несколько раз и периодически прикасаться невибрирующим камертоном. В норме показатель вибрационной чувствительности составляет 8 баллов для рук и 7 баллов для ног.

Болевая чувствительность исследуется последней. Обследование производится путем нанесения легкого укола слегка затупленной иглой или деревянной зубочисткой. Оценка состояния болевой чувствительности проводится по следующей шкале: 0 -- отсутствует (больной не чувствует укола); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении укола и тупого раздражения); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, -- проксимально или контралатерально); 3 -- нормальная. Для исследования болевой чувствительности на тупое надавливание используется тензоальгометр, который позволяет выявить и количественно охарактеризовать статическую гипералгезию, триггерные и тендерные зоны (см. гл. "Боль в спине".). Гипералгезия, формально относимая к "позитивной" неврологической симптоматике, требует активного клинического и иногда и инструментального обследования. Для выявления гипералгезии, которая в зависимости от вида вызвавшего ее стимула, может быть тепловой, холодовой, механической и химической, применяют стимулы соответствующей модальности: постепенное согревание или охлаждение пораженной области, механические и химические воздействия. Механическая динамическая гипералгезия может быть вызвана легким скользящим прикосновением. В зависимости от способа вызывания она подразделяется на два подвида -- гипералгезию, связанную с раздражением кисточкой, легким прикосновением конским волосом, комочком ваты и т.п. ("кисточковая гипералгезия"), и гипералгезию на укол иглой. Другой вид механической гипералгезии -- статическая гипералгезия -- может быть вызван легким тупым надавливанием и поколачиванием.

Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных нервов или мотонейронов спинного мозга. Мышечная сила оценивается по следующей условной шкале: 5 -- нормальная; 4 -- снижена на 25% по сравнению с интактной стороной; 3 -- снижена до 50% (например, пациент не может ходить на пятках -- для разгибателей стоп, на носках -- для сгибателей); 2 -- снижение на 75% (движения возможны только без сопротивления); 1 -- снижение более 75% (мышечная сила не позволяет преодолеть силу тяжести -- возможны лишь движения вниз и в сторону); 0 баллов -- плегия (невозможность сокращения мышц, иннервируемых пораженным нервом).

Оценка сухожильных и периостальных рефлексов производится отдельно для каждой конечности: на ногах -- ахилловых и коленных, на руках -- карпорадиальных, а также рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. Для оценки состояния сухожильных рефлексов может использоваться следующая градация: 0 -- отсутствуют; 1 -- резко снижены; 2 -- умеренно снижены; 3 -- нормальные.

Соматическое обследование направлено на исключение висцеральной патологии как причины развития болевого синдрома. Оно включает выявление беспричинного похудания, лихорадки, изменения окраски кожных покровов, пальпацию органов брюшной полости и малого таза, аускультацию сердца и легких. Пациентам с болью в тазовой и крестцовой области необходимо проводить ректальное исследование для исключения гинекологической или урологической патологии. Во всех случаях подозрения на висцеральный источник боли необходимо направление пациента на консультацию к соответствующему специалисту (урологу, проктологу, гинекологу, кардиологу).