Курс 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО БОЛЬЮ

Ощущение боли является субъективным, и, соответственно, все методы ее измерения являются косвенными. При обследовании необходимо учитывать сенсорно-дискриминативные, аффективные и когнитивные составляющие болевого ощущения. Необходимо также оценивать выраженность болевого поведения и связанных с болью инвалидизацию и снижения качества жизни.

Для скрининговой оценки невропатической составляющей боли может применяться шкала невропатической боли (Neuropathic Pain Scale -- NPS), опросники для диагностики невропатической боли PainDETECT и DN4 (neuropathic pain diagnostic questionnaire), оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета г. Лидс (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs -- LANSS). Опросник PainDETECT и оценочная шкала LANSS являются комбинированными шкалами, включающими оценку как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики (приложение 1 и 2). Согласно опроснику DN4, при положительном ответе на 4 вопроса и более из 10 у пациента может быть диагностирован невропатический болевой синдром. Его чувствительность (количество пациентов с невропатической болью, у которых выявляется эта патология по результатам тестирования) составляет около 80%. Шкала LANSS используется наиболее часто в исследовательских целях и представляет собой совокупность болевого опросника, заполняемого пациентом, и результатов исследования поверхностной чувствительности, регистрируемых врачом. Сумма баллов по данной шкале  12 соответствует высокой вероятности роли невропатического механизма в формировании болевого синдрома. С помощью опросника PainDETECT можно оценить характеристики боли, наличие ощущений жжения, покалывания, прохождения электрического тока, чувствительности к прикосновению, легкому давлению, воздействию теплой или холодной температуры в зоне боли (от 0 до 5 по 6-балльной); (оценка 19 баллов и выше свидетельствует о наличии выраженного невропатического компонента). Опросник также помогает оценить течение боли (наличие болевых приступов разной интенсивности и продолжительности), ее локализацию и интенсивность (приложение 3). Сравнительная характеристика трех наиболее часто используемых скрининговых опросников для выявления невропатического компонента боли приведена в таблице 2 (по публикации Bennett М. с соавт.,2007).

Таблица 2. Сравнительная характеристика скрининговых опросников для выявления невропатической боли

Авторы сравнительного анализа существующих скрининговых инструментов для выявления невропатической боли приходят к заключению, что в настоящее время они могут использоваться для улучшения качества эпидемиологических исследований, и пока это основная область их применения. Предполагается, что в будущем у пациентов с разными показателями по шкалам оценки невропатической составляющей болевого синдрома можно будет оценить эффективность разных методов терапии или, вероятнее, выделить специфические симптомы или комбинацию симптомов, которые могут являться предикторами эффективности определенного вида лечения. М. Bennett и соавт. в аналитическом обзоре отмечяют, что ''иболее интригующий момент -- будут ли по эффективности определенных видов лечения отличаться пациенты, у которых выявлен ''невропатический'' компонент боли, от пациентов, у которых этот механизм по данным скрининговых опросников не выявлен (Bennett М., 2007).

Для измерения интенсивности боли у взрослых наиболее удобными являются визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и визуальная ранговая шкала (ВРШ), реже применяется вербальная ранговая шкала.

ВАШ представляет собой 10-сантиметровую линию, на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности испытываемой в данный момент боли. Расстояние между началом шкалы "нет боли" и сделанной пациентом отметкой измеряют в сантиметрах и переводят в баллы. Один сантиметр ВАШ соответствует одному баллу. Модификацией ВАШ является ВРШ, заполнение которой предполагает отметку пациентом в 1 из 11 пунктов, соответствующих интенсивности ощущаемой в момент обследования боли. Баллы ВРШ примерно соответствуют баллам ВАШ (0 баллов -- "нет боли", 10 баллов -- максимальная интенсивность боли). Она признается более удобным инструментом для оценки интенсивности боли.

Вербальные ранговые шкалы представляют собой набор прилагательных, отражающих интенсивность боли, которые устно предъявляются пациенту. Наиболее часто применяющаяся форма вербальной ранговой шкалы включает четыре дескриптора: "нет боли", "легкая", "умеренная" и "интенсивная" боль. Этот метод оценки боли является кратким и несколько менее точным, чем ВРШ и ВАШ.

Для уточнения локализации болевого синдрома шкалы и болевые опросники нередко дополняют схемами тела человека, на которых пациент отмечает области распространения боли.

Оценка аффективных составляющих болевого ощущения. Количественное измерение болевого ощущения хотя и является важной частью обследования пациента с болью, но не отражает в полной мере всех особенностей как сенсорно-дискриминативного, так и аффективного ее компонентов. В частности, приведенные шкалы не учитывают всего многообразия описательных характеристик боли, имеющих определенную ценность в том числе и для уточнения механизмов развития болевого синдрома. С последней задачей отчасти помогает справиться болевой опросник McGill, который представляет собой список прилагательных, характеризующих сенсорные, аффективные характеристики боли, а также интенсивность болевых ощущений (приложение 4). Пациент должен дать описание своей боли, отметив (подчеркнув) те или иные ее характеристики в любом из 20 вопросов (не обязательно в каждом), но только по одной в каждом вопросе. Количество подчеркнутых слов представляет собой индекс числа выделенных дескрипторов, а сумма порядковых номеров выбранных слов называется ранговым индексом боли. Данные показатели могут быть вычислены отдельно для сенсорно-дискриминативного и аффективно-мотивационного компонентов боли при обсчете сенсорной и аффективной шкал соответственно. Оценочная шкала, по сути, является вербальной ранговой шкалой, отражающей интенсивность боли. Например, если пациент для описания боли выбирает следующие характеристики: "режущая", "жгучая", "ноющая", "саднящая", "изматывает", "боль-мучение", "сильная", то индекс числа выделенных дескрипторов (количество выбранных описательных характеристик боли) по сенсорной шкале составит 4 балла, по аффективной -- 2 балла. Ранговый индекс боли (сумма порядковых номеров выбранных слов) по сенсорной шкале составляет 8 баллов, по аффективной -- 6 баллов. Показатель оценочной шкалы равен 3 баллам.

Краткий болевой опросник (Brief Pain Inventory -- BPI) разработан для оценки преимущественно двух составляющих боли -- ее интенсивности и влияния на различные аспекты жизни: общую активность, настроение, способность передвигаться, работу по дому и профессиональную деятельность, отношения с другими людьми, получение удовольствия от жизни и сон (приложение 5). Оценка производится по 11-балльной визуальной ранговой шкале (0-- боль не влияет на показатель, 10 -- полностью его нарушает). Существует версия опросника, по которой пациент должен оценить показатели за последние сутки (вместо недели в традиционной версии): она применяется в отделениях интенсивной терапии. Краткий болевой опросник особенно полезен при обследовании пациентов с эпизодическими или часто изменяющими интенсивность болями. Так, при болевых синдромах, связанных со злокачественными новообразованиями, пациенты на момент визита к врачу могут не испытывать выраженную боль, однако в течение последней недели у них могут отмечаться несколько эпизодов боли, нарушавших все аспекты жизни. BPI, первоначально разработанный ВОЗ именно для этой группы пациентов, в настоящее время успешно применяется при обследовании пациентов с ревматоидным артритом, остеоартрозом и невропатическими болевыми синдромами.

Для оценки психологических изменений может использоваться "Систематизированный перечень признаков -- 90" (СПП-90) (Symptom Check List 90, -- SCL-90). Опросник разработан для оценки психологических характеристик у пациентов с психосоматическими расстройствами, в том числе у больных с хроническими болевыми синдромами (L. Derogatis, 1983 - 1990) и тест состоит из 9 шкал: соматизации, обсессивности-компульсивности, интерперсональной чувствительности, депрессии, тревоги, враждебности, навязчивых страхов, параноидного мышления, психотицизма и дополнительной шкалы депрессии. Каждое из представленных утверждений оценивается больным в соответствии с его состоянием на протяжении последней недели по 5-балльной системе. Опросник позволяет также вычислить коэффициент психологического дистресса.

Для оценки депрессии могут применяться шкала самооценки депрессии Цунга и шкала Гамильтона. Шкала депрессии Гамильтона заполняется врачом; суммарный балл -- от 0 до 52, 0 --до 6 баллов -- отсутствие депрессии, 7-15 баллов -- "малый депрессивный эпизод", 16 баллов и выше -- "большой депрессивный эпизод" (приложение 6). Шкала самооценки депрессии Цунга содержит 20 пунктов, касающихся наиболее частых симптомов депрессивных расстройств (приложение 7). Подходящие ответы из предложенного списка выбирает сам пациент. После подсчета индекса шкалы самооценки депрессии баллы оцениваются следующим образом: менее 50 -- нет психопатологии, 50-59 -- наличие минимальной или легкой депрессии, 60-69 наличие средней или выраженной депрессии, выше 70 баллов -- тяжелая или крайне тяжелая депрессия [Zung W., 1989].

Оценка склонности пациентов к усилению сенситивности в отношении боли или искажению ответа в пользу склонности сообщения о боли в неболевых ситуациях может оцениваться с помощью "Ситуационного опросника болевых ощущений" (W.Clark,1983) (приложение 8). Идея абсолютного порога для любых сенсорных стимулов была подвергнута критике при появлении так называемой "теории обнаружения сигнала" (термин, пришедший в психофизиологию из радиотехники, -- signal detection theory -- SDT, а затем примененный к различению ощущений в остальных модальностях). В основе "теории обнаружения сигнала" лежит положение о том, что когда наблюдатель оказывается перед необходимостью обнаружить пограничный или очень слабый сигнал, на его решение относительно того, присутствует этот сигнал или нет, влияет ряд таких несенсорных факторов, как внимание, ожидания и мотивация, и они способны исказить его ответ. Данная теория позволяет выделить и оценить влияние на поведение наблюдателя двух факторов -- сенсорной способности и психологических параметров несенсорного характера. В классической психофизике ответ испытуемого понимался как прямое отражение его сенсорных впечатлений. На основе этих ответов оценивалась чувствительность (как величина, обратная порогу). Теория выделила в ответе две составляющие -- собственно сенсорную чувствительность наблюдателя и принятие им решения о характере сенсорного впечатления. В частности, в случае нанесения болевого раздражения можно выделить параметр чувствительности к боли и способности разделять болевые и неболевые стимулы.

W.Clark в 1983 г. разработал "Ситуационный опросник болевых ощущений", который состоит из описаний 30 воображаемых ситуаций, которые обследуемый должен оценить по степени интенсивности болевого ощущения от 0 до 10 баллов. При анализе данных можно выделить два независящих друг от друга показателя: сенситивность (дискриминация) (параметр "P") и принятие решения о характере сенсорного впечатления (критерий "В") [Clark W, 2003, Noël-Jorand M. C., 1996]. Параметр "Р" позволяет сделать вывод о том, в какой степени обследуемый способен различать стимулы разной интенсивности. Критерий "В" указывает на общую тенденцию к сообщению о боли в разных ситуациях. Чем выше параметр "P", тем лучше обследуемые различают болевые стимулы различной интенсивности. Чем выше критерий "В", тем более стоическое отношение к боли отмечается у обследуемых, чем ниже критерий "В", тем больше обследуемые склонны к перцептуальному усилению болевых ощущений или искажению ответа. В ранее проведенных исследованиях показано, что критерий "P" изменяется при воздействии анальгетиков, поэтому было предложено применять "теорию обнаружения сигнала" для изучения действия анальгетиков и психотропных препаратов. Считалось, что сенситивность или дискриминация стимулов отражает патофизиологические процессы, лежащие в основе формирования ощущения боли. Критерий "В", напротив, изменялся под действием внушения и плацебо [Yang Y., 1985]. Склонность к перцептуальному усилению болевых ощущений характерна для пациентов с фибромиалгией и распространенными болевыми синдромами (так называемыми "дисфункциональными" болевым синдромами).

Оценка когнитивных составляющих болевого ощущения. Опросник стратегий преодоления хронической боли (Chronic pain coping inventory, M.Jensen, J.Turner) состоит из 64 вопросов, позволяющих отнести предпочитаемые пациентом стратегии к одной из 8 теоретически разработанных шкал (приложение 9). При этом выделяются "ориентированные на болезнь" неадаптивные стратегии преодоления, к которым относятся защитное поведение (ограничение активности, "защита" болезненной области), отдых, обращение за помощью и "ориентированные на здоровье" адаптивные стратегии: самоубеждение, сохранение активности и выполнение упражнений, а также нейтральные стратегии: обращение за поддержкой.

Катастрофизация -- негативный эмоционально-когнитивный ответ на боль -- может быть оценена с помощью субшкал опросника стратегий преодоления (Coping Strategies Questionnaire, Rosenstiel A.K., Keefe F.J.) и шкалы катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale, Sullivan M.J. et al) (приложение 10) Оценка поведенческих составляющих болевого ощущения. Существует несколько способов оценки болевого поведения. Наиболее простым и дешевым является самонаблюдение: пациент ведет дневник, в котором отмечает вид и продолжительность повседневной активности -- пребывание в положении лежа, сидя, в вертикальном положении и ходьба, а также время и дозы принимаемых анальгетиков. Для оценки выраженности болевого поведения также применяется наблюдение за пациентом, например, с помощью видеозаписи, регистрирующего серии из одно-двухминутных периодов, в течение которых пациенту предлагается сесть, встать, пройти и лечь. При этом можно оценить проявления болевого поведения: защитные позы и жесты, ограничение движений, растирание, прикосновение к болезненной области, мимические проявления. Видеозапись позволяет стандартизировать оценку болевого поведения, однако данный метод не лишен недостатков. Кроме относительной дороговизны, отмечено, что видеозапись изменяет оценку обстановки пациентом и, следовательно, может влиять на его поведение. Другие исследователи предлагают наблюдать за пациентами в их повседневной жизни, а также непосредственно во время обычных осмотров. Удобной является шкала болевого поведения, разработанная психологами университета штата Алабама (приложение 11).

Оценка связанной с болью инвалидизации и дезадаптации. Для оценки инвалидизации пациентов с болью в поясничной области применяется опросник Освестри показывающий, в какой степени боль влияет на повседневную активность пациента (приложение 12). Опросник разработан для оценки степени инвалидизации пациентов, страдающих болями в спине и ногах. В каждом разделе ответ в зависимости от порядкового номера оценивается от 0 до 5 баллов. Индекс инвалидизации равен сумме баллов 10 ответов, умноженной на 2.

Для оценки качества жизни и степени дезадаптации, связанной с наличием хронического болевого синдрома, целесообразно применение анкеты Ван-Корффа и комплексного болевого опросника (приложение 13).

Определенные трудности связаны с выявлением и оценкой болевого синдрома у лиц с ограниченными способностями к коммуникации, что особенно часто отмечается у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Это нередко усугубляется сопутствующими депрессивными расстройствами, боязнью пациента стать зависимым от окружающих, отсутствием знаний о возможностях купирования болевого синдрома, представлением, что боль -- неотъемлемая часть хронического заболевания или процесса старения.

Некоторые пожилые пациенты бояться признать наличие боли, т.к. это является "признаком собственной слабости". Негативную роль нередко играет мнение окружающих, что боль у пожилого человека -- всего лишь способ привлечь к себе внимание.

О наличии боли у пациента с ограниченными коммуникативными способностями можно судить по болевому поведению в виде защитных жестов и поз (ограничение, замедленность, прерывистость и скованность в движениях), фиксированной позы, направленной на избегание боли (перенос массы тела на одну ногу), растирания, прикосновения, поддержки болезненной области, гримас боли, шумного дыхания. Также о боли может свидетельствовать внезапное появление депрессии, усиление когнитивных нарушений, нарушение сна и аппетита, приступы агрессии и беспокойства, снижение уровня повседневной активности, общения, речевой продукции, противодействие при определенных пассивных движениях.