Курс 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО БОЛЬЮ

Количественное сенсорное тестирование. Эффективной для диагностики сенсорных нарушений является компьютеризированная методика количественного сенсорного тестирования (КСТ). Медленное постепенное изменение температуры датчика позволяет с высокой степенью точности определить пороги тактильной, тепловой или холодовой чувствительности, а также пороги тепловой или холодовой боли. Кроме того, с помощью методики КСТ удается точнее, чем камертоном, определить порог вибрационной чувствительности; таким образом тестируется функция Аβ-волокон.

Пороговые величины тепловой и холодовой чувствительности, а также тепловой и холодовой боли могут регистрироваться в различных областях. При обследовании термод (нагревающийся и охлаждающийся элемент прибора) поочередно устанавливается на дистальные и проксимальные отделы конечностей, температурную чувствительность также можно исследовать и на туловище. Термод фиксируется с помощью охватывающей конечность или туловище ленты, степень давления должна быть достаточной для удержания датчика и не доставлять дискомфорта пациенту. Термод изменяет свою температуру -- охлаждается или нагревается, например, со скоростью 1оС/с при исследовании порогов чувствительности и 1.5оС/с при исследовании порогов боли. Ощущение холода или тепла пациент отмечает нажатием клавиши.

При подобной технике проведения исследования могут анализироваться следующие параметры: тепловая (ощущение тепла при повышении температуры выше адаптивной на 1-2оС) и холодовая чувствительность (ощущение холода при снижении температуры ниже адаптивной на 1-2оС), тепловая и холодовая боль (появление ощущения боли при повышении или понижении температуры). Количественная оценка показателей оценивается как в абсолютных числах, так и в баллах: 1 -- норма (когортная, заложенная в приборе), 2 - снижение чувствительности, 3 -- отсутствие чувствительности.

Снижение порога болевого восприятия при исследовании тепловой или холодовой болевой чувствительности указывает на тепловую или холодовую гипералгезию. Изолированное повышение или снижение порогов болевого восприятия холодового или теплового стимула может встречаться в норме и характеризует индивидуальную чувствительность человека к боли в данный момент. Пороги болевой чувствительности в норме весьма вариабельны и зависят от времени суток, эмоционального состояния и ряда других экзогенных (температура окружающей среды и т.п.) и эндогенных (уровень гликемии, прием лекарств и др.) факторов.

Возможность ритмической температурной стимуляции с одновременной альгометрией с помощью интегрированной электронной ВАШ позволяет исследовать у пациентов феномен временной суммации подпороговой болевой стимуляции. Например, при исследовании этого феномена на приборе TSA II (Termo-Sensory Analyzer II, "MEDOC") после определения порога тепловой боли термод поочередно фиксируется в местах проведения КСТ. Пациенту предъявляется повторяющийся (количество стимулов 40), подпороговый (на 1оС ниже порога боли) тепловой стимул с амплитудой 5оС и скоростью колебания 10оС/с. При появлении болезненных ощущений пациент отражает их интенсивность на электронной аналоговой шкале, подобной ВАШ (от "нет боли" до "очень больно"). Если в процессе ритмической стимуляции (частота 1 Гц) тепловыми стимулами, не достигающими порога болевого восприятия, пациент начинает чувствовать боль и отмечает нарастание болевых ощущений на электронной ВАШ, можно говорить о наличии феномена временной суммации подпороговых болевых стимулов. При оценке феномена "временной суммации" традиционно учитываются несколько параметров: время появления болевых ощущений, их максимальная интенсивность и площадь под кривой -- математически вычисляемая величина, позволяющая статистически достоверно количественно оценить временную суммацию боли (т.е. суммарное количество боли, испытанное пациентом в процессе стимуляции); можно выделить еще один параметр феномена "временной суммации подпороговых болевых стимулов" -- форму кривой, которая может отражать основные нейрофизиологические и психофизиологические процессы, лежащие в основе болевого синдрома пациента [Backonja M.M.,2009, Баринов А.Н., 2010].

Метод электронейромиографии (ЭНМГ) является "золотым стандартом" для оценки степени поражения периферических нервов, что особенно важно для уточнения роли невропатического компонента в формировании болевого синдрома. Однако с помощью ЭНМГ невозможно оценить функцию слабомиелинизированных Аδ-волокон и немиелинизированных С-волокон, поскольку регистрируемые при ЭНМГ параметры отражают возбуждение хорошо миелинизированных двигательных Аα-волокон и чувствительных Аβ-волокон соответственно. Этот метод также не информативен для изучения спонтанной эктопической активности нервных волокон, часто являющейся причиной невропатической боли. При ЭНМГ анализируются амплитуды, латентные периоды и скорость проведения возбуждения по двигательным (М-ответ) и чувствительным (S-ответ) волокнам периферических нервов. С помощью ЭНМГ можно выявить снижение скорости распространения возбуждения, а также снижение скорости распространения F-волн (методика, позволяющая оценить скорость распространения возбуждения по наиболее проксимальным отрезкам спинномозговых нервов -- корешкам), что свидетельствует о поражении миелиновой оболочки нерва -- миелинопатии. Снижение амплитуды М- и S-ответов указывает на поражение осевого цилиндра аксона -- аксонопатию. ЭНМГ до настоящего времени остается наиболее распространенной методикой не только диагностики, но и контроля эффективности проводимой этиотропной и/или патогенетической терапии поражения периферической нервной системы, однако следует учитывать, что ввиду крайне медленного восстановления показателей ЭНМГ, назначать повторное исследование следует не ранее чем через 2-3 месяца от начала терапии.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) являются универсальным методом диагностики афферентных сенсорных систем головного и спинного мозга. Электрическое возбуждение нейронов соответствующих зон коры прецентральной извилины и проводящих путей головного и спинного мозга, возникающее в ответ на стимуляцию периферического нерва, суммируется и усредняется. Коротколатентные компоненты (до 100 мс) тестируют проведение возбуждения по толстым миелинизированным Аβ-волокнам, проводящим путям глубокой чувствительности в боковых канатиках спинного мозга (пучки Голя и Бурдаха), медиальной лемнисковой системе ствола мозга и соматосенсорную кору, а также дают информацию об уровне поражения нервной системы.

Длиннолатентные компоненты связаны с возбуждением неспецифических систем мозга и имеют отношение к эмоционально-аффективному компоненту восприятия боли. В силу того, что регистрация ССВП осуществляется при неизбирательной стимуляции периферических нервов электрическим током, регистрируемый ответ отражает в первую очередь возбуждение хорошо миелинизированных быстропроводящих волокон. Поэтому оценить функцию тонких слабомиелинизированных Аδ-волокон и немиелинизированных С-волокон, а также проводящих путей болевой и температурной чувствительности при стандартной процедуре регистрации ССВП затруднительно. В этой связи разработаны методики избирательной стимуляции немиелинизированных С-волокон болевым температурным воздействием, а также слабомиелинизированных Аδ-волокон -- неболевой тепловой стимуляцией. В зависимости от типа стимулятора эти методики подразделяются на лазерные и контактные тепловые вызванные потенциалы (Contact Heat-Evoked Potential Stimulator -- CHEPS). Поздние компоненты (с латентным периодом 120-150 мс) избирательно тестируют слабомиелинизированные Аδ-волокна -- проводящие пути температурной чувствительности. Ультрапоздние компоненты (с латентным периодом 700-1000 мс) избирательно тестируют немиелинизированные С-волокна -- проводящие пути болевой температурной чувствительности.

Скорость проведения возбуждения по тонким Аδ-волокнам составляет около 10 м/с и единственный компонент контактных тепловых вызванных потенциалов регистрируется в диапазоне 100-150 мс после нанесения температурного раздражения. При этом латентный период регистрируемого ультрапозднего коркового ответа ССВП в 5-7 раз длиннее латентного периода позднего коркового ответа, что отражает различие в скорости проведения возбуждения по Аδ- и С-волокнам.

Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) НФР в настоящее время широко используется для количественной оценки болевых реакций; считается полисинаптическим, с замыканием рефлекторной дуги на уровне соответствующих сегментов спинного мозга. НФР можно вызвать как с рук, так и с ног, однако наибольшее распространение получила регистрация НФР, возникающего в ответ на электрическую стимуляцию n. suralis или подошвенной поверхности стопы. Исследование начинают с подачи стимулов малой интенсивности и фиксируют величину электрического тока, при которой наблюдается мышечный ответ (порог рефлекса). Выделяют еще один показатель -- величину электрического стимула, при которой пациент отмечает появление болевого ощущения (порог боли). Выделяют два компонента ЭМГ-активности при регистрации НФР: RII-и RIII-ответы. Появление RII-ответа (латентный период 40-60 мс) связано с активацией толстых A-бета-волокон. RIII-ответ (латентный период 90-130 мс) возникает при надпороговой стимуляции тонких A-дельта-волокон.

По мнению большинства исследователей, основным значением НФР является возможность объективно количественно оценить порог боли у человека. У здоровых лиц пороги боли и рефлекса обычно совпадают или первый несколько ниже второго. НФР также применяется для изучения эффективности и механизмов действия различных лекарственных средств.

Морфологические исследования

Биопсия n. suralis применяется для диагностики невропатии малых волокон. Этот нерв выбран для биопсии в силу того, что чувствительные нарушения после процедуры ограничиваются небольшой областью на дорсолатеральной поверхности голени и стопы. Биопсия кожи с последующей иммунологическим окрашиванием параксональным красителем PGP9.5 используется для оценки плотности немиелинизированных С-волокон интрадермально и интраэпидермально. Методика конфокальной микроскопии дает возможность визуализировать волокна нервных сплетений роговицы. Субэпителиальное нервное сплетение находится под передней пограничной мембраной роговицы. Его нервные волокна, перфорируя мембрану на уровне базального эпителия, формируют суббазальное нервное сплетение, волокна которого идут поверхностно, обеспечивая иннервацию базального эпителиального слоя, и заканчиваются в области поверхностных эпителиальных слоев. В качестве критерия оценки нервных волокон используют такие показатели, как плотность, ширина, извилистость, рефлективность, ориентация, ветвление. В норме можно увидеть длинные, параллельно идущие тяжи или пучки нервов; нервные волокна яркие, хорошо контрастирующие на фоне непрозрачного темного фона, однородной структуры. При поражении С-волокон утрачивается яркость, снижается плотность и ветвление нервов субэпителиального сплетения. Данный неинвазивный морфологический метод используется для ранней диагностики полиневропатий.

Таким образом, стандартное обследование пациента с болевыми синдромами различного происхождения в условиях неспециализированной поликлинической и стационарной помощи должно включать традиционное клинико-инструментальное соматическое, неврологическое и психологическое обследование. Клиническое обследование, кроме традиционного соматического и неврологического осмотра, должно включать оценку интенсивности боли с помощью ВАШ или ВРШ. Для скрининговой оценки аффективных нарушений, общего психологического состояния у пациентов с хронической болью может применяться "Систематизированный перечень признаков -- 90". Степень инвалидизации и дезадаптации, связанных с болью целесообразно оценивать с помощью краткого болевого опросника или анкеты Ван-Корффа, а у пациентов с болями в спине -- с помощью опросника Освестри. Для выявления невропатической составляющей болевого синдрома рекомендуются скрининговые опросники для диагностики невропатической боли (PainDETECT и DN4, LANSS), однако необходимо учитывать, что полученные данные нуждаются в тщательной клинической и при необходимости инструментальной верификации, направленной на подтверждение наличия и установления причины развития невропатического болевого синдрома. Из инструментальных методов обследования на этом этапе медицинской помощи наиболее доступными и информативными являются методы нейровизуализации (показания к их применению представлены в разделах посвященных отдельным нозологическим формам) и ЭНМГ.

В условиях специализированных противоболевых отделений, а также при проведении научных исследований необходимо комплексное обследование, включающее подробную оценку всех составляющих болевого синдрома, в том числе аффективных и когнитивных, оценку личностных особенностей пациентов, степень выраженности болевого поведения. На этом этапе применяются указанные инструментальные методы обследования, включающие, также и КСТ, исследование вызванных потенциалов головного мозга, НФР, морфологические исследования, показания к применению которых определяются на основании данных клинического обследования.