Курс 4. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Для врача чрезвычайно важен рассказ пациента о боли. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Именно анализ характеристик боли, указываемых самим пациентом, помогает заподозрить невропатический тип боли. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. Для невропатической боли характерна большая длительность болевого синдрома и его интенсивность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, что также важно для диагностики. Заподозрить невропатический тип боли можно и на основании неэффективности предшествующей терапии ненаркотическими анальгетиками и НПВП. Пациенты могут описывать свои болевые ощущения самыми разными словами: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара электрическим током или глубокие мучительные боли. Для ряда состояний характерна аллодиния, вызванная, например, прикосновением холодными предметами. В этом случае боль будет описываться как холодная, влажная, ледяная или даже такими парадоксальными ощущениями, как жгуче-ледяная, или жгуче-теплая. Некоторые пациенты с центральной постинсультной болью жалуются на болевые ощущения, провоцирующиеся движением. Они характеризуются стягивающими, сжимающими и жгучими ощущениями в коже. У части пациентов боль может иметь пароксизмальный характер и описываться как колющая, стреляющая. Не всегда пациенты могут определенно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь им подобрать определения, которые наиболее полно и четко отражают их болевые ощущения.

Клиническое обследование. Проводя клиническое обследование, прежде всего следует оценить локализацию, качество и интенсивность боли. Необходимо четкое понимание возможных типов негативных (например, потеря чувствительности) и позитивных (например, наличие парестезий) симптомов и признаков (табл. 2, 3). Невропатическая боль может быть спонтанной (независимой от раздражителя) или вызванной (зависимой от раздражителя). Спонтанная боль часто описывается как постоянное ощущение жжения, однако она может также характеризоваться периодическими стреляющими, кинжальными болями или болями по типу прохождения электрического тока, а также сопровождаться дизестезиями и парестезиями. Боли, вызываемые раздражителем, провоцируются механическими, термическими или химическими стимулами. Гипералгезия -- это повышенная болевая реакция на раздражитель, обычно вызывающий боль, тогда как аллодиния -- это болевое ощущение, вызываемое раздражителем, который обычно не вызывает боли, и таким образом свидетельствующее об изменении качества ощущения. Наиболее легко проверяемая механическая аллодиния дополнительно делится на динамическую (вызываемую кисточкой) или статическую (вызываемую давлением).

Кроме количественной оценки, неврологическое обследование пациентов с подозрением на невропатическую боль должно включать выявление двигательных, сенсорных и вегетативных феноменов для идентификации всех признаков неврологической дисфункции (см. главу 3). Неврологическое обследование желательно завершать оценкой чувствительности. Полезно вести детальную запись всех чувствительных нарушений (предпочтительно в форме диаграммы), дающую возможность сравнивать изменения при повторных обследованиях.

Сравнительно недавно международные эксперты под руководством R.D. Treede (2009) для диагностики невропатической боли предложили воспользоваться критериями градации вероятности диагноза:

• боль локализована в нейроанатомической зоне;
• наличие в анамнезе поражения или заболевания периферической или центральной нервной системы;
• наличие в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов;
• наличие объективного подтверждения поражения соматосенсорной нервной системы.

Диагностика с использованием данного алгоритма базируется на 4 критериях. Прежде всего, необходимо определить, локализуется ли боль в нейроанатомической зоне. Например, при невропатической боли периферического характера боль и сенсорные нарушения должны соответствовать зоне иннервации соответствующих нервов, сплетений и корешков, а при сирингомиелии -- в зоне иннервации соответствующих сегментов спинного мозга. Затем предлагается установить взаимосвязь между анамнезом заболевания, вызвавшего невропатическую боль, и локализацией и нейроанатомическим распределением самой боли и сенсорных расстройств. Третий критерий -- наличие позитивных и негативных сенсорных симптомов, (табл. 2, 3). И, наконец, необходимо по возможности подтвердить объективно поражение соматосенсорной нервной системы при помощи КТ или МРТ, электронейромиографии (ЭНМГ) или соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Если у пациента определяются все 4 критерия, то диагноз невропатической боли достоверен. Диагноз невропатической боли высоковероятен, когда имеются 1-й и 2-й критерии и один из двух оставшихся -- 3-й или 4-й. Наличие у пациента невропатической боли расценивается как возможное в том случае, если подтверждаются только 1-й или 2-й критерии.

Согласно предложенному алгоритму, диагноз невропатической боли следует считать полностью подтвержденным только тогда, когда он соответствует градациям достоверен и высоковероятен (рисунок). По мнению самих разработчиков, предложенные критерии диагностики могут значительно сузить круг пациентов, имеющих строго подтвержденный диагноз невропатической боли. Это касается прежде всего разграничения невропатического и ноцицептивного компонента при болях в спине, где не всегда возможно объективно подтвердить поражение соматосенсорной нервной системы. Кроме того, можно предположить, что ряд пациентов с хронической болью будут отнесены в группу с возможным (только 1-й и 2-й критерии) диагнозом невропатической боли.

Тем не менее, при диагностике невропатической боли следует принимать во внимание данный алгоритм и приложить все усилия, чтобы максимально объективизировать диагноз с помощью клинического выявления сенсорных нарушений и/или дополнительных методов обследования.

Шкалы для диагностики и оценки невропатической боли. Для оценки интенсивности боли наиболее часто используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Кроме шкалы ВАШ на практике применяется и 11-балльная шкала Ликерта. Для экспресс-диагностики были разработаны и опубликованы более 10 вопросников, предназначенных для объективизации характеристик именно невропатической боли (см.главу 3).

Большая часть указанных вопросников ориентирована на выявление позитивных и негативных, а также спонтанных и вызванных симптомов невропатической боли. Следует отметить, что ни один из вопросников, предназначенных для диагностики невропатической боли, не подменяет детального клинического осмотра пациента. Эти методы могут и должны использоваться в качестве удобного вспомогательного метода диагностики и дифференциальной диагностики болевых синдромов.

Наибольшей популярностью пользуются опубликованные в России опросники DN4 и PainDetect. Инструментальные методы диагностики, такие как ЭНМГ, регистрация ССВП, КТ и МРТ, микронейрография, исследование ноцицептивных рефлексов и биопсия, являются лишь вспомогательными, позволяя оценить локализацию и выраженность поражения нервной системы.