Курс 4. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Диабетическая полиневропатия. Диабетическая полиневропатия (ДПН) является частым осложнением сахарного диабета. При этом существуют различные ее клинические варианты: острый и хронический, симметричный и асимметричный, асимптомный или болевой. Хроническая дистальная симметричная сенсорная и сенсомоторная полиневропатии - это самые частые варианты ДПН. Именно эти формы чаще всего сопровождаются болевым синдромом. Боль при ДПН - это самый распространенный вариант невропатического типа боли, который имеет свои клинические отличия и подходы к терапии. В целом, по данным большинства авторов, болевой синдром при ДПН встречается в 18-20% случаев. Невропатический болевой синдром при ДПН характеризуется сочетанием позитивных и негативных сенсорных феноменов. Он чаще всего развивается у больных с дистальной симметричной сенсорной и сенсомоторной полиневропатией. Типичными жалобами являются покалывание и онемение в стопах и голенях, усиливающиеся в ночное время. В то же время у больных могут возникать резкие, стреляющие, пульсирующие и жгучие боли. У части пациентов отмечаются аллодиния и гиперестезия. Все описанные расстройства относят к позитивным сенсорным симптомам невропатической боли. К негативным симптомам относят болевую и температурную гипестезию, которые в начальных стадиях заболевания представлены умеренно в дистальных отделах, но по мере прогрессирования распространяются проксимально и могут вовлекать и руки. Сухожильные рефлексы, как правило, снижены, а мышечная слабость ограничивается мышцами стопы.

Реже боли могут возникать при диабетической асимметричной невропатии, обусловленной васкулитическим процессом в эпиневрии. Эта форма развивается у пожилых людей с умеренным или неустановленным диабетом. Боль часто начинается в пояснице или в области тазобедренного сустава и распространяется вниз по ноге с одной стороны. При этом отмечается слабость и похудание мышц бедра, таза на той же стороне. Восстановление, как правило, хорошее, но не всегда полное.

Диабетическая тораколюмбальная радикулопатия, возникающая вследствие поражения нервных корешков, характеризуется болями в тазовом поясе с одной или двух сторон, в сочетании с кожной гиперестезией и гипестезией в области пораженных корешков. Эта форма ДПН чаще встречается у пожилых пациентов с большим стажем сахарного диабета и, как правило, имеет тенденцию к медленному восстановлению функций.

При грубых нарушениях обмена глюкозы (кетоацидозе) может развиться острая болевая невропатия, проявляющаяся сильными жгучими болями и снижением веса. Очень выражены аллодиния и гипералгезия при минимальном сенсорном и моторном дефиците. Восстановление коррелирует с прибавкой в весе и коррекцией гликемии.

Постгерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия (ПГН) -- самое частое осложнение герпетической инфекции, особенно у пожилых людей и у пациентов с нарушением иммунитета. Herpes zoster, или опоясывающий лишай -- острое болезненное состояние. После перенесенной в детстве ветряной оспе вирус Varicella zoster остается в организме в латентном состоянии, локализуясь преимущественно в сенсорных ганглиях, расположенных в задних корешков спинномозговых нервов и в чувствительных корешках тройничного нерва. При реактивации (в том числе иногда после вакцинации) вирус вызывает образование характерной везикулярной сыпи, расположенной по дерматомному типу, т.е. в зоне иннервации соответствующего сенсорного нерва. У 50% больных сыпь встречается на туловище, у 20% -- на голове, у 15% -- на руках, и у 15% -- на ногах. Через несколько дней сыпь трансформируется в пустулезную, затем образуются корочки, и к концу 3 недели заболевания исчезает.

Хотя у некоторых пациентов острая фаза опоясывающего герпеса протекает бессимптомно, в большинстве случаев развивается ПГН. Это осложнение наблюдается у 50% больных старше 60 лет. В основе боли, связанной с ПГН, лежат воспалительные изменения и/или повреждения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах тела. ПГН чаще всего возникает при поражении торакальных корешков и тройничного нерва.

Существуют расхождения в критериях диагностики ПГН. Наиболее часто ПГН определяют как боль, сохраняющуюся:

• в течение 1 месяца после появления сыпи
• в течение 3 месяцев после появления сыпи
• после исчезновения сыпи

У пациентов с ПГН встречаются 3 типа боли:

• постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая;
• спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на "удар током";
• аллодиническая, острая, поверхностная, жгучая, иррадиирующая, зудящая боль при одевании или легком прикосновении (аллодинию испытывают 90% пациентов).

У большинства пациентов боль, связанная с ПГН, уменьшается в течение 1-го года. Однако у некоторых больных она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, причиняя немалые страдания. ПГН оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов, у которых могут развиваться аффективные расстройства в виде тревожности и депрессии.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Выделяют КРБС I и II типов:

• Тип I (ранее известный как "рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД)") не включает прямого повреждения нерва, однако воспалительные субстанции, продуцируемые в результате повреждения тканей, оказывают воздействие на нервную систему, что и приводит к развитию невропатического болевого синдрома.
• Тип II (ранее известный как "казуалгия"), развивается после непосредственного повреждения нерва.

Несмотря на различную этиологию оба этих типа, имеют сходную клиническую симптоматику, что и отражено в их одинаковом названии.

КРБС I типа -- невропатический болевой синдром, который развивается после провоцирующего воздействия в виде относительно небольшой травмы (например, конечности) без непосредственного повреждения нерва. Пусковой фактор КРБС I типа удается идентифицировать в 2/3 случаев. Это может быть травма в виде переломов или сдавления конечностей, стенокардия, инфаркт миокарда и инсульт, повреждение периферических рецепторов нервов, применение некоторых лекарств.

Хотя пусковое событие не связано с прямой травмой нерва, патогенез КРБС I типа включает в себя патологическую активность симпатической нервной системы. КРБС I типа характеризуется постоянной болью в определенной части конечности после травмы, обычно в дистальном отделе конечности, прилежащем к травмированной области, или в таких местах, как плечо, колено и бедро, одном-двух пальцах на кисти или стопе. Боль, которая, как правило, возникает через несколько недель после первоначальной травмы, ощущается как жгучая и постоянная.

КРБС II типа -- регионарный невропатический болевой синдром, который развивается после прямого повреждения периферического нерва, например, огнестрельного ранения. В это определение входит и частичное ранение ствола нерва или его основных ветвей. Наиболее часто КРБС II типа наблюдается в области конечностей. Клиническая картина КРБС II типа сопровождается жгучей болью, аллодинией и гиперпатией в соответствующей руке или стопе. Обычно боли начинаются сразу после ранения нерва, но могут проявиться и через несколько месяцев после травмы. Вначале спонтанные боли локализуются в зоне иннервации поврежденного нерва, а затем могут охватывать и более обширные зоны.

Центральная постинсультная боль. Термином "центральная постинсультная боль" (ЦПБ) обозначают боли и некоторые другие нарушения чувствительности, появившиеся в результате перенесенного мозгового инсульта. J. Dejerine и G. Roussy. (1906) описали интенсивные непереносимые боли в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зрительного бугра. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса (вентропостериомедиальных и вентропостериолатеральных ядер). Однако центральные боли могут возникать и при экстраталамических поражениях. Причинами этих нарушений чаще всего являются инфаркты, геморрагии, артериовенозные аневризмы. Несмотря на большое представительство антиноцицептивных систем в стволе головного мозга, его поражение редко сопровождается болью. Поражение моста и латеральных отделов продолговатого мозга чаще, чем других структур, сопровождается алгическими проявлениями. Тем не менее зрительный бугор и ствол мозга -- это те отделы головного мозга, поражение которых при инсульте чаще всего сопровождается центральной невропатической болью. Патофизиология центральной боли во многом остается неясной. Наиболее часто в этом плане обсуждается механизм деафферентационных болей, обусловленный поражением афферентных соматосенсорных систем в мозге.

ЦПБ развивается в течение 1-го года после инсульта у 8% пациентов. Поскольку распространенность инсульта велика -- до 500 случаев на 100 000 населения -- абсолютное число лиц с постинсультной болью весьма значительно. Начало болевого синдрома может быть вскоре после инсульта или через определенное время. У 50% пациентов боль возникает в течение 1-го месяца после инсульта, у 37% -- боли начинаются в период от 1 месяца до 2 лет после инсульта, у 11% боли начинаются через 2 года после инсульта.

ЦПБ ощущается в большой части тела, например, в правой или левой половине; у некоторых пациентов болевые ощущения могут быть локализованы -- в одной руке, ноге или в области лица. Пациенты наиболее часто характеризуют боль как "жгучую", "ноющую", "пощипывающую", "разрывающую". Постинсультную боль могут усиливать различные факторы: движения, холод, тепло, эмоции, Однако у некоторых пациентов эти же факторы могут ослаблять боль, особенно тепло. ЦПБ часто сопровождается другими неврологическими симптомами -- гиперестезией, дизестезией, чувством онемения, изменением чувствительности к воздействию тепла, холода, прикосновениям и/или вибрации. Патологическая чувствительность к теплу и холоду встречается наиболее часто и служит надежным диагностическим признаком центральной невропатической боли. По данным проведенных исследований 70% пациентов с ЦПБ не способны ощутить разницу в температуре в диапазоне от 0 до 50оС. Характерный для невропатической боли феномен аллодинии встречается у 71% больных.

Рассеянный склероз (РС). Хотя традиционно боль не рассматривалась в числе основных проблем у пациентов с рассеянным склерозом (РС), последние данные свидетельствуют о том, что это осложнение встречается у 45-56% пациентов. В исследовании Osterberg А. и соавт., 2005 (429 больных РС) невропатические боли отмечены почти у трети больных. В 87% случаев боли локализовались в нижних конечностях, в 31% -- захватывали руки. Двусторонние боли наблюдались в 76% случаев; в 88% случаев это были постоянные боли, лишь в 2% -- болевые пароксизмы. Самыми характерными описаниями были "острые", "жгучие", "колющие" боли. У большинства пациентов боль была интенсивной. В 98% случаев боли сочетались с повышенной чувствительностью к механическим и температурным стимулам. Тригеминальная невралгия возникает в более старшем возрасте и на более поздних стадиях болезни и встречается при РС в 4-5 %случаев. Следует отметить, что при РС весьма распространены дизестезии. Кроме того, характерным для этой группы больных является симптом Лермитта -- при наклоне головы вперед возникает внезапная транзиторная боль, напоминающая удар электрическим током, которая быстро распространяется вниз по спине и иррадиирует в ноги. В целом треть больных РС назвали боль самым тяжелым симптомом своего заболевания, значительно ухудшающим качество жизни. В основе невропатической боли при РС могут лежать демиелинизация корешка тройничного нерва, поражение спинно-таламических путей и деафферентация, нарушение нисходящего контроля боли.

Боль после травмы спинного мозга. От 27 до 94% пациентов со спинальной травмой испытывают хронические умеренные или сильные боли. Повреждения спинного мозга происходят как при непосредственном воздействии на него, так и при патологических изменениях в окружающих тканях, например в позвонках и межпозвонковых дисках. Хотя большинство повреждений связано с травматическим воздействием, определенная их часть обусловлена заболеваниями, например, инсультом или раком, а также хирургическими вмешательствами.

Ежегодно в разных странах спинальную травму получают от 15 до 40 человек на 1 млн населения. Число людей, перенесших спинальную травму, составляет 70-90 на 100 000 населения. Анализ 10 опубликованных работ показал, что 69% из них в те или иные сроки после травмы испытывают хроническую боль. Считается, что у 30% пациентов боль преимущественно центральная невропатическая, хотя в этих случаях различия между центральной невропатической болью и другими ее видами не всегда очевидны. Все факторы формирования болевого синдрома после травмы спинного мозга до конца не изучены. Невропатическая боль после спинальной травмы наиболее часто характеризуется пациентами, как пощипывающая, покалывающая, стреляющая, изнуряющая, тянущая, раздражающая, жгучая, перемежающаяся, стреляющая, "как удар током". При повреждении спинного мозга боль может быть локализованной, односторонней или диффузной билатеральной, захватывая зону ниже уровня поражения. Нередко особо интенсивными становятся боли в области промежности. Боли постоянны и имеют жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер. На этом фоне могут возникать различные по характеру пароксизмальные местные и диффузные боли. Необычный паттерн отраженной боли описан у больных с частичным поражением спинного мозга, его переднебоковых отделов: при нанесении болевых и температурных стимулов в зоне выпадения чувствительности пациент ощущает их в соответствующих зонах контралатерально на здоровой стороне. Этот феномен получил название аллохейрия ("другая рука").

Наряду с полным или частичным параличом, часто сопровождающим травму спинного мозга, у многих пациентов боль оказывает не меньшее негативное влияние на уровень физической активности и качество жизни. По данным недавно опубликованного датского исследования, 27% пациентов с посттравматическим болевым синдромом оценили интенсивность боли как сильную, а 90% из них считают боль важным негативным фактором повседневной жизни. Боли после спинальной травмы препятствуют трудоустройству таких больных. По данным британского исследования, треть пациентов со спинальной травмой, прекративших работу, назвали боль, а не паралич главной причиной такого решения. Из продолжающих трудиться 83% считают боли помехой в работе. Исследование, проведенное в США, обнаружило высокую степень корреляции между выраженностью болевого синдрома у пациентов со спинальной травмой и наличием расстройств сна.

Радикулопатия. В настоящее время рассматриваются несколько механизмов формирования боли при компрессионной радикулопатии. Механическая компрессия корешка приводит к развитию очагов эктопической патологической импульсации, избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, периферической сенситизации. Еще одним механизмом хронической боли является центральная сенситизация -- повышенная чувствительность и активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. Указанные механизмы характерны для невропатической боли и потому радикулопатию относят к невропатическому типу боли. Однако при радикулопатии источником боли могут быть повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. В таком случае говорят о ноцицептивном компоненте боли.

Таким образом, в формировании хронической боли при радикулопатии участвуют как невропатические (эктопическая активность, экспрессия натриевых каналов, центральная сенситизация, дезингибиция), так и ноцицептивные механизмы (активация ноцицепторов, воспаление). Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных и социальных факторов в развитии и хронизации болевого синдрома, что детально обсуждается в специальной литературе. Структурные повреждения, вероятно, играют роль триггера, или запускающего фактора, и в дальнейшем хроническая боль персистирует при доминирующей роли невропатических механизмов патогенеза (нейропластичности) и психосоциальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника.

Клинически бывает достаточно сложно оценить точное соотношение и роль этих компонентов при хроническом радикулопатическом болевом синдроме. В наиболее общем виде невропатический компонент при болях в нижней части спины характеризуется "прострелами", иррадиацией боли по корешку, жгучими болями в стопе, тогда как ноцицептивный компонент проявляется локальными ноющими, тянущими, пульсирующими болями в пояснично-крестцовой области без иррадиации. К сожалению, существующие дополнительные методы диагностики не всегда позволяют конкретизировать участие и роль того или иного механизма в патогенезе боли. Хорошим подспорьем в дифференцировании клинических компонентов боли могут быть специальные опросники, с помощью которых можно количественно оценить вероятность присутствия невропатического компонента. По данным наиболее масштабных исследований с применением стандартной анкеты Pain Detect, распространенность невропатического компонента при боли в спине составляет в популяции 4%.