Курс 4. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Периферические механизмы невропатической боли. Генерация и перцепция боли представляют собой сложные процессы, контролируемые на разных уровнях нервной системы. Периферические ноцицепторы, распределенные по всему телу, ответственны за распознавание боли и других чувствительных модальностей, как механическое и температурное раздражение. Имеются данные о вовлечении ноцицепторов в генерацию и поддержание невропатической боли.

Периферическая стимуляция ноцицепторов доходит до ЦНС через афферентные волокна которые подразделяются на различные подтипы: А, А, А, А, В и С. По нервным волокнам, типа А, А, А и В передается неболевая информация. Немиелинизированные медленнопроводящие С-волокна (2.5 м/с) отвечают на множественные стимулы и большая их часть проводит информацию о высокопороговом болевом или механическом раздражении. У пациентов с невропатической болью ноцицепторы С-волокон отвечают на высокотемпературные и механические стимулы.

Первичные афферентные А-волокна, превышающие по диаметру А-волокна, доставляют импульсы от низкопороговых механорецепторов, стимулируемых тактильным раздражением. В нормальных условиях они не приводят к активации центральных нейронов, участвующих в обработке боли, но при сенситизации этих центральных нейронов могут их активировать, что и наблюдается при невропатической боли.

Центральные механизмы невропатической боли. Второй чувствительный нейрон (задние рога спинного мозга), возбуждающийся исключительно через А- и С-волокна, относится к специфическим ноцицептивным нейронам. Однако в задних рогах спинного мозга есть нейроны, обладающие более широким диапазоном ответов которые, реагируя на импульсы от А-волокон в дополнении к А- и С-волокнам. Эти нейроны отвечают на стимуляцию С-волокон путем расширения кожного рецепторного поля (центральная сенситизация) и увеличением частоты собственной импульсации. Центральная сенситизация этой группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли, приводя к гиперальгическому ответу на ранее неболевые стимулы, а затем к аллодинии и гиперпатии.

Активация вторичных сенсорных нейронов модулируется локально, а также на уровне дистальных нейрональных структур, регулирующих посредством нисходящих трактов ингибиторные интернейронные рефлекторные дуги, включающие множество нейротрансмиттеров. Elliott (1994) предположил, что симптоматика невропатической боли во многом объясняется дезорганизацией ингибиторных путей.

Сенситизация центральных нейронов ноцицепторами по С- и А-волокнам является нормальным адаптивным ответом нервной системы, подготавливающей организм к быстрой и эффективной реакции на болевое раздражение. После окончания болевой стимуляции центральная сенситизация постепенно спадает. В условиях невропатической боли центральная сенситизация поддерживается в течение долгого времени, ведя к хронической боли, аллодинии, гипералгезии и гиперпатии. Известно, что повреждение периферических нервов ведет к повышенной возбудимости нейронов задних рогов, но в некоторых исследованиях показано, что данное состояние может возникать также при поражении на центральном уровне.

В последнее время большое внимание уделяется роли натриевых каналов в патогенезе невропатической боли, в особенности их участию в генерации эктопических импульсов, возникающих после повреждения периферического нерва. Известно, что после перерезки седалищного нерва его аксоны при регенерации становятся гиперчувствительными к температурному, механическому и химическому раздражению, а также спонтанно продуцируют электрическую активность -- так называемые эктопические разряды. Доказано, что симпатическая нервная система может участвовать в развитии невропатической боли. При поражении кожных афферентных нервов, в неповрежденных волокнах возможно развитие экспрессии функциональных адренорецепторов. Соответственно, вероятна их стимуляция эфферентами симпатической нервной системы. Нейротрофические факторы (например, фактор роста нервов) также могут быть вовлечены в патогенез температурной и механической гипералгезии.