Курс 4. НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

В последнее время в терапии невропатической боли чаще всего предлагается использовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. На данный момент существует недостаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения. Наиболее признанной в лечении невропатической боли на является фармакотерапия. Эксперты Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) провели поиск всех клинических исследований по невропатической боли, зарегистрированных в Кохрановской библиотеке (база данных доказательных клинических исследований), начиная с 1966 г. В результате были отобраны исследования с высоким уровнем доказательности, и на их основании построены европейские рекомендации по фармакотерапии (табл. 4).

При ПГН может быть назначено местное лечение 5% лидокаином в виде пластыря (Версатис). Следует учитывать, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении. Опубликованы исследования эффективности и безопасности применения комбинации 5% лидокаина и прегабалина: у пациентов с ДПН и тригеминальной невралгией и недостаточным ответом на монотерапию комбинация прегабалина (300-600мг/сут) и 5% лидокаина значительно улучшает результаты лечения боли.

При тригеминальной невралгии препаратами первого ряда являются карбамазепин и окскарбазепин. Лечение карбамазепином следует начинать с дозы 150 мг/сут, разделенной на 3 приема. Препарат титруется до средней эффективной дозы, которая составляет 600-800 мг/сут, а при необходимости и больше. В случае неэффективности монотерапии карбамазепином и окскарбазепином возможна замена на другой антиконвульсант. Так, Прегабалин (Лирика) в годовом открытом исследовании прегабалина у 53 пациентов с тригеминальной невралгией, показал высокую эффективность (средняя доза -- 270 мг/сут) при невысокой частоте побочных эффектов: 74% пациентов ответили на терапию препаратом, а 25% полностью избавились от боли через 8 недель терапии. Согласно дизайну исследования, пациентам, не ответившим на монотерапию прегабалином, в терапию дополнительно вводили карбамазепин или ламотриджин, что позволило улучшить результаты лечения боли по группе в целом.

При невропатической боли другого происхождения рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, внлафаксин). Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин, которые характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений. В проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60% от исходного уровня было достигнуто в течение 1-3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса терапии. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения. Удобный режим дозирования прегабалина повышает комплаентность пациентов при лечении и способствует ускоренному улучшению качества жизни. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении невропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут в 2 приема. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3-7 дней. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут) через 7 дней. В соответствии с опытом применения препарата при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами и хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость. Эффективность прегабалина (Лирики) была доказана в ходе рандомизированных, плацебоконтролируемых исследований в терапии различных форм периферической невропатической боли (ДПН, ПГН, радикулопатия). На фоне терапии прегабалином у 60% пациентов интенсивность боли снижалась на 50% и более. Терапия Лирикой имела достоверное отличие от плацебо в отношении купирования болевого синдрома, а также вызывала улучшение качества жизни больных. В настоящее время имеются результаты исследований, посвященных возможности применении прегабалина у пациентов с болями центрального происхождения (в частности, при поражении спинного мозга и ЦПБ), болевыми синдромами сочетанного происхождения. Рекомендуемая доза составляет -- 300-600 мг/сут.

Трициклические антидепрессанты также эффективны и обладают гораздо меньшей стоимостью, однако при их применении высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно-сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме. Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, т.к. их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Современные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) характеризуются лучшей переносимостью по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Эти препараты показали высокую эффективность в лечении невропатической боли при ДПН и ПГН.

С учетом механизмов патогенеза боли при радикулопатии в последние годы все чаще обсуждается целесообразность дифференцированной рациональной полифармакотерапии, под которой подразумевают одновременное использование нескольких препаратов, действующих на невропатический, ноцицептивный и психогенный компоненты боли. Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП, тогда как при невропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. При наличии ноцицептивного и невропатического компонентов при радикулопатии показана эффективность одновременного назначения НПВП (Целебрекс) и прегабалина (Лирика). При психогенном компоненте целесообразны психотерапия и психотропные средства. Таким образом, уточняя представленность невропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов, можно составить индивидуальную схему лечения, комбинируя препараты с различными механизмами действия.

В настоящее время неизвестно, является ли неэффективность одного препарата предиктором неэффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. В том случае, если первый назначенный препарат оказался неэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда. Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, т.к. назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями. В связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, -- общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, депрессии или наркомании/токсикомании, заболеваний печени и почек и т.д.), безуспешность/успешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице.

При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению помимо непосредственного анальгетического эффекта должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с невропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов. Лечение невропатической боли -- длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно опрашивать пациента о соблюдении им схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует контролировать и по возможности предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений, возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств (таких как гепато- и гастротоксичность, изменения со стороны системы крови и др.) Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным и уменьшение боли будет происходить постепенно. При невропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100% обезболивания. Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или введения нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия).

Обобщенные данные по лекарственным препаратам, дозировкам, побочным явлениям приведены в таблице 5.

Таким образом, лечение невропатической боли на данные момент остается сложной задачей. В будущем успех и перспективы лечения связывают с разработкой препаратов, воздействующих на конкретные патофизиологические механизмы данного синдрома.