Курс 5. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

ГБН является самой частой формой первичной ГБ. Распространенность ГБН в течение жизни в общей популяции по различным данным варьирует от 30 до 78%, что значительно превышает распространенность М.

ГБ, обычно двусторонняя и умеренной интенсивности, имеет сжимающий или давящий непульсирующий характер, часто по типу «обруча» или «каски», может появляться вскоре после пробуждения, и присутствует на протяжении всего дня, то, усиливаясь, то ослабевая. Характерно возникновение или усиление боли на фоне эмоционального напряжения, и ее облегчение в состоянии психологического расслабления.

В отличие от мигрени ГБ при ГБН чаще является двусторонней, имеет легкую или умеренную интенсивность, обычно не сопровождается тошнотой и рвотой, но может снижаться аппетит; иногда боли может сопутствовать умеренно выраженная чувствительность к свету или звукам; во время эпизода ГБН пациенты сохраняют способность работать и выполнять свои обычные обязанности (Таблица 5).

Среди основных провокаторов ГБН - «мышечный фактор» (позное напряжение) и эмоциональный стресс, который, в свою очередь, вызывает и усиливает напряжение мышц головы и шеи. Большинство пациентов часто жалуются на болезненность и чувство напряжения в мышцах затылка и шеи, что является клиническим отражением дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тонического синдрома). Нередко присутствуют жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, плохое качество ночного сна. Депрессия, часто обнаруживающаяся у пациентов ГБН, поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводя к хронизации ГБН.

В соответствии с МКГБ-2 ГБН подразделяют на эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в течение 1 месяца (или 180 дней в течение года) и хроническую формы (ХГБН) - более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). Кроме того, обе формы подразделяются (в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции) на подтипы «ГБН с напряжением перикраниальных мышц» и «без напряжения перикраниальных мышц» (Таблица 7).

2.1. Нечастая эпизодическая ГБН

2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц

2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.2. Частая эпизодическая ГБН

2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением

перикраниальных мышц

2.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением

перикраниальных мышц

2.3. Хроническая ГБН

2.3.1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.3.2. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

2.4. Возможная ГБН

2.4.1. Возможная нечастая эпизодическая ГБН

2.4.2. Возможная частая эпизодическая ГБН

Хроническая ГБН, так же как и хроническая мигрень, представляет собой одну из форм хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) и всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией. При тяжелом течении пациенты испытывают ГБ ежедневно или постоянно. Важным диагностическим признаком ХГБН является предшествующее наличие ЭГБН. У некоторых пациентов отмечается сочетание мигрени и ГБН.

Диагностика ГБН, как и М, является клинической. При типичной клинической картине проведение дополнительных обследований не показано и не информативно. В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка, важной частью осмотра является пальпаторное исследование перикраниальных мышц. Следует также расспросить пациента о наличии коморбидных нарушений, которые могут дополнительно ухудшать качество жизни (нарушения ночного сна, депрессия, тревожность, панические атаки и др.) В Таблицах 81.- 83. представлены обобщенные диагностические критерии ГБН, а также для примера критерии нечастой ЭГБН и ХГБН.

• Продолжительность ГБ от 30 минут до 7 дней
• ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:

  - двухсторонняя локализация
  - давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер
  - легкая или умеренная интенсивность
  - боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице)

• Оба симптома из нижеперечисленных:

  - отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита)
  - только фотофобия или только фонофобия

• ГБ не связана с другими расстройствами:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год), отвечающие общепринятым критериям (Таблица 81.)

Б. При пальпации не выявляется повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц

А. ГБ, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год), отвечающая общепринятым критериям (Таблица 2.1.)

Б. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер

Этиология и патогенез. В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы; среди последних - снижение активности антиноцицептивной системы, в частности недостаточность ингибиторных механизмов ствола мозга. Боль при ГБН связана с болезненным напряжением перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом, МТС). В основе формирования МТС лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к ее рефлекторному напряжению (спазму). В результате повышается возбудимость нонцицептивных нейронов в структурах ЦНС, в том числе мотонейронов передних рогов спинного мозга; длительное тоническое напряжение приводит к гипоксии мышцы, ее воспалению, позднее формируется вторичная гипералгезия, усиливающая мышечный спазм и приводящая к хронизации боли.

При беседе с пациентом необходимо разъяснить ему механизм мышечного напряжения и его значение для течения заболевания. Высокие уровни депрессии и тревожности, выявляемые у большинства пациентов с ГБН, также облегчают болевую трансмиссию и способствуют хронизации болевого синдрома.

Важную роль в трансформации эпизодических ГБ в хронические, как при ГБН, так и при М, играют факторы хронизации, к которым относят психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства) и лекарственный абузус – избыточное применение симптоматических обезболивающих препаратов. Фактор мышечного напряжения также способствует хроническому течению цефалгических синдромов.

Лечение ГБН. В соответствии с рекомендациями Европейской федерации головной боли симптоматическое лечение болевого эпизода безрецептурными анальгетиками может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (8 болевых дней в месяц): ацетилсалициловая кислота 600-1000 мг (только взрослым), ибупрофен 400-800 мг, менее эффективен парацетамол 100 мг. Есть данные об эффективности при ГБН диклофенака (50-100 мг) и флупиртина (100 мг).

При хронической форме ГБН эти препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск абузусной ГБ, поэтому при частоте болевых дней более 2 в неделю (более 8 в месяц), показано профилактическое лечение. Особую осторожность следует соблюдать при применении комбинированных анальгетиков, особенно содержащих кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен и барбитураты. При частом применении (10 и более доз в месяц) анальгетики, содержащие эти субстанции, быстро приводят к формированию медикаментозно-индуцированной (абузусной) ГБ.

Доказанной эффективностью в профилактическом лечении частой ЭГБН и ХГБН обладают амитриптилин 10-100 мг в сутки и нортиптилин* в тех же дозах.

У пациентов с выраженными тревожно-депрессивными нарушениями возможно применение антидепрессантов из групп СИОЗС (флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин) и СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) в общепринятых для лечения депрессии дозах. Пациентам с выраженной болезненностью и напряжением перикранаильных мышц могут быть назначены миорелаксанты (тизанидин 2-6 мг в сутки, баклофен 10-25 мг 2-3 раза в сутки).

Есть данные об эффективности антиконвульсантов у пациентов с ХГБН. При сочетании М и ГБН показано противомигренозное профилактическое лечение (см. Таблица 6.3). Продолжительность терапии – от 3 до 6 месяцев; через 6 месяцев эффективной терапии препарат может быть постепенно отменен, но иногда показано более длительное лечение. Комплексная терапия ГБН также может включать немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, БОС, постизометрическую мышечную релаксацию, массаж воротниковой зоны, фитнес, водные процедуры. Важными компонентами терапии является разъяснение пациенту природы ГБН, в том числе роли эмоциональных факторов и перенапряжения перикраниальных мышц, и обучение методикам психологической и мышечной релаксации.

* В России не зарегистрирован