Курс 5. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Медикаментозно-индуцированная, или абузусная головная боль (МИГБ, АГБ) является одной из форм хронической ежедневной головной боли и занимает третье место по частоте после ГБН и мигрени. Распространенность АГБ в популяции составляет 1%, а среди пациентов специализированных центров головной боли - 10%; у пациентов с жалобами на хронические головные боли частота МИГБ достигает 60%.

Хотя АГБ относится к вторичным цефалгиям, она чаще всего развивается у пациентов с первичными головными болями при регулярном приеме обезболивающих препаратов на протяжении продолжительного времени. МИГБ может возникать при злоупотреблении любыми препаратами, купирующими головную боль. Классификация МИГБ (с учетом ревизии 2005 года) представлена в таблице 13.

8.2.1. Головная боль при избыточном применении эрготамина

8.2.2. Головная боль при избыточном применении триптанов

8.2.3. Головная боль при избыточном применении анальгетиков

8.2.4. Головная боль при избыточном применении опиатов

8.2.5. Головная боль при избыточном применении комбинированных анальгетиков

8.2.6. Головная боль при избыточном применении нескольких классов обезболивающих препаратов*

8.2.7. Головные боли, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов

8.2.8. Возможная медикаментозно-индуцированная головная боль

* Например, эрготов, триптанов и анальгетиков без явного превалирования какого-либо одного класса

Среди всех видов МИГБ наибольшее клиническое значение в России, как и в мире, имеет «ГБ при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков» (т.е. комбинации анальгетиков с кодеином, кофеином и т.д.); именно этот вид МИГБ наиболее быстро формируется и очень трудно поддается терапии. К развитию МИГБ могут приводить и препараты, предназначенные для специфического лечения приступа мигрени: триптаны и эрготаминсодержащие средства.

Из двух факторов - количество доз обезболивающих в месяц и регулярность приема - второй является более значимым для формирования лекарственного абузуса. Так, если пациент будете принимать всего 2 таблетки анальгетика, но практически ежедневно, то вероятность развития АГБ существенно возрастет. Чередование периодов частого применения препарата с относительно продолжительными периодами без лечения гораздо реже приводит к формированию МИГБ.

МИГБ может иметь разнообразные клинические проявления у разных пациентов даже на протяжении суток, от мигренеподобных, до присущих ГБН. Чаще всего МИГБ проявляется почти ежедневными тупыми болями во всей голове давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности; наибольшая сила боли отмечается, как правило, в утренние часы; часто бывают ощущение усталости, дурноты, снижение работоспособности, раздражительность, нарушения сна. У пациентов с мигренью на фоне постоянной тупой боли несколько раз в месяц могут возникать более или менее типичные приступы мигрени: сильная пульсирующая односторонняя боль, сопровождающаяся тошнотой/рвотой, чувствительностью к звукам и свету (хроническая мигрень).

Диагностика МИГБ является клинической, то есть основывается на описании пациентом своей ГБ, анамнестических сведениях и анализе обезболивающей терапии. Наиболее информативным методом, подтверждающим наличие лекарственного абузуса, является ведение пациентом дневника головной боли, в котором он отмечает время возникновения болевых эпизодов и количество принимаемых обезболивающих препаратов. Методов обследования, подтверждающих диагноз АГБ, не существует. В Таблицах 14 и 15 представлены обобщенные диагностические критерии АГБ и (для примера) критерии ГБ при избыточном применении анальгетиков.

A. ГБ, присутствующая на протяжении 15 или более дней в месяц, отвечающая критериям С и D

B. Регулярное на протяжении более чем 3 месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения головной боли

C. ГБ развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема препарата(ов)

* До истечения 2-х месяцев после отмены (в ожидании улучшения или прекращения головной боли) следует установить диагноз Возможная МИГБ. Если спустя 2 месяца после отмены препарата улучшение не наступило, диагноз «МИГБ» должен быть поставлен под сомнение.

A. ГБ, отвечающая критериям A, C и D для МИГБ (8.2.)

Этиология и патогенез. Установлено, что ЛИГБ может возникать при злоупотреблении любыми препаратами, купирующими ГБ. К числу потенциально опасных медикаментов относятся: комбинированные анальгетические препараты, производные эрготамина, опиоиды, специфические препараты для купирования приступов мигрени – агонисты серотониновых рецепторов (триптаны), в меньшей степени НПВС. Доказано, что частый прием опиоидов и барбитуратов повышает риск прогрессирования мигрени (даже при кратковременных курсах лечения); потенциал триптанов и НПВС как факторов прогрессирования не столь велик.

Обычно в начале у пациентов с МИГБ бывает эпизодическая мигрень или ЭГБН, затем происходит учащение болевых эпизодов. В роли факторов хронизации чаще всего выступают эмоциональный стресс (депрессия, тревога), присоединение другого типа головной боли, напряжение перикраниальных мышц. Нарастание частоты болевых приступов ведет к увеличению приема обезболивающих, что, в конце концов, приводит к ежедневному и многократному приему препаратов. С течением времени облегчение от обезболивающих становится преходящим и неполным, что вынуждает пациентов вновь и вновь принимать лекарства.

Показано, что с течением времени и увеличением частоты атак у пациентов с МИГБ формируется дисфункция ноцицептивных систем мозга: сенситизация периферических и активация «немых» ноцицепторов тригемино-васкулярной системы, гиперчувствительность нейронов ядра тройничного нерва, а также недостаточность нисходящих ингибиторных (антиноцицептивных) путей. В качестве одного из ведущих механизмов формирования МИГБ обсуждается феномен гипералгезии, возникающий на фоне длительного приема обезболивающих препаратов, например опиатов. Подавление ингибиторных противоболевых механизмов («ингибирование ингибирования»), прямые возбуждающие эффекты, приводящие к повышению корковой возбудимости и облегчающие «запуск» корковой распространяющейся депрессии, а также активация «молчащих» ноцицепторов обсуждаются в качестве возможных механизмов опиоидной гипералгезии. Нейрохимическими коррелятами сенситизации является повышение уровня глутамата, субстанции Р, кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), нейрокинина А, нейротрофического фактора роста. Важная роль принадлежит также активации NMDA-рецепторов и повышению уровня глутамата. Эти нейрохимические изменения лежат в основе процессов нейротоксичности и апоптоза.

Лечение МИГБ следует начинать сразу после ее выявления. Прогноз заболевания зависит от длительности злоупотребления препаратами. Профилактика (разъяснение риска развития МИГБ при злоупотреблении обезболивающими препаратами особенно пациентам с большой частотой эпизодов ГБ) является более эффективной, чем лечение уже развившейся АГБ. Необходимо, с одной стороны, разъяснить пациенту, что лечение, которое он принимает, чтобы снять ГБ, по существу является ее причиной; с другой стороны, необходимо убедить пациента, что отмена препарата – единственный путь к облегчению ГБ.

Основные цели ведения пациентов с МИГБ:

• отмена «виновного» препарата(ов), при необходимости, дезинтоксикация
• уточнение характера первичной формы ГБ (мигрень или ГБН)
• назначение профилактического лечения в зависимости от исходной формы цефалгии
• профилактика рецидива.

Предпочтительна резкая, одномоментная отмена препарата. В течение 48 часов после отмены могут возникнуть усиление ГБ, тошнота или рвота, тревожность, нарушения сна, которые могут сохраняться максимум две недели. В связи с этим процесс отмены должен быть запланирован таким образом, чтобы он не оказывал заметного влияния на жизнь пациента (может возникнуть потребность в 1-2 недельном больничном листе). Через 1-2 недели ГБ обычно начинает уменьшаться. Даже если, несмотря на отмену препарата, ГБ сохраняются, они становятся более легкими и лучше отвечают на правильно подобранное лечение. Большинство пациентов после 2-х месяцев отмены возвращаются к исходной форме цефалгии. Полное восстановление может занимать недели или даже месяцы. Для оценки динамики цефалгического синдрома рекомендуется ведение календаря (дневника ГБ) для регистрации симптомов и количества принимаемых препаратов.

Большинство пациентов с МИГБ при отмене абузусного препарата нуждаются в подборе заместительного средства для купирования ГБ. Обычно в качестве замены рекомендуется препарат другой фармакологической группы (например, если абузус у пациента с М был вызван простым анальгетиком, для купирования приступов могут быть рекомендованы триптаны, препараты эртогамина или НПВП). Для купирования постоянной (фоновой) ГБ у пациентов с мигренью и ГБН может быть рекомендован флупиртин (катадолон), который назначается на регулярной основе в дозе 100 мг 3 раза в сутки в течение первых 3-4 недель периода отмены.

При тяжелом абузусе и выраженной психологической зависимости можно применять парентеральное дезинтоксикационное лечение, которое включает: утром в/в дексаметазон 6-8 мг + магнезия 25% 10 мл + физ. раствор 100 мл (№7 капельниц), вечером в/в амитриптилин 2 мл + физ. раствор 100 мл (№7 капельниц). Возможно в/в применение эрготамина (если абузус не обусловлен применением эрготов).

Параллельно с отменой «виновного» препарата и дезинтоксикацией назначается традиционная профилактическая терапия в зависимости от первичной формы ГБ (мигрень или ГБН). Следует разъяснить пациенту, что эффект профилактической терапии будет недостаточным, если не происходит отмена препарата, вызвавшего абузус. Наиболее эффективными средствами для лечения МИГБ, как у пациентов с мигренью, так и ГБН являются антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин, эсциталопрам, дулоксетин, милнаципран, венлафаксин) и антиконвульсанты (топирамат, габапентин, препараты вальпроевой кислоты). Дозы антиконвульсантов необходимо титровать до рекомендованной дозы. Например начальная доза топирамата составляет 25 мг/сут однократно вечером (в течение 1 недели), затем повышается на 25 мг каждые 7-10 дней до достижения терапевтической дозы 100 мг/сут. Продолжительность профилактической терапии МИГБ в среднем составляет 6-12 месяцев.

Рецидив АГБ в течение последующих пяти лет отмечается у 40% пациентов, поэтому большинство пациентов требуют длительного наблюдения. После успешного снятия абузуса важно разъяснить пациенту риск возврата МИГБ и необходимость строго контролировать количество обезболивающих препаратов. Желательно максимально отсрочить возврат к приему абузусного препарата; предпочтительно перейти на препарат другой фармакологической группы. При необходимости обезболивающий препарат можно вновь с осторожностью начать принимать через 2 месяца (кратность приема не должна превышать 2-х раз в неделю).