Курс 6. БОЛЬ В СПИНЕ

Анализ жалоб и анамнеза. Несмотря на различия в описании боли пациентами, большое значение имеют характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Наличие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей на фоне приема анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности характерно для ноцицептивных (соматогенных) болевых синдромов, связанных с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Возникновение стреляющей, жгучей, плохо локализованной боли, сопровождающейся изменением чувствительности в зоне иннервации поврежденного заднего корешка, характерно для невропатического болевого синдрома, связанного с компрессионной или воспалительной радикулопатией. Нередко в этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию, парестезии и дизестезии. Повреждение переднего корешка или спинномозгового нерва вызывает двигательные и иногда вегетативные нарушения (изменение потоотделения, температуры кожи и др.).

Хроническая боль в спине может формироваться на основании различных патофизиологических механизмов или их комбинации: ноцицептивного, невропатического и психогенного, однако их соотношение у разных пациентов может различаться. Ноцицептивный механизм может играть ведущую роль при формировании хронического болевого синдрома, связанного, например, с поражением суставов (дугоотростчатых суставов и КПС). Эта боль обычно ноющего характера, возникает или усиливается при нагрузке на измененные суставы и кратковременно (на время действия анальгетического препарата) уменьшается после введения в область пораженного сустава местного анестетика. Во всех случаях необходим анализ ситуации, в которой возникла боль, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, особенности предшествующих обострений. Боль при поражении внутренних органов (висцеральная боль) часто плохо локализована, может сопровождаться тошнотой, изменением окраски кожных покровов, избыточным потоотделением, часто имеет коликообразный (спазматический) характер, нередко иррадиирует в противоположную половину тела.

Причудливые описания болевых ощущений (сенестопатии) позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, однако его диагностика возможна лишь на основании полного исключения иных причин формирования боли.

Боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента моложе 50 лет, при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических и лабораторных признаков системного заболевания, без неврологического дефицита с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетно-мышечными нарушениями, например, МФБС или суставно-связочной дисфункцией. Тем не менее уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может являться симптомом более серьезной, обычно соматической патологии. Так, следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией и наркоманией. О наличии опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение веса, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается при травмах, остеопорозе (достаточно длительном использовании кортикостероидов и у пациентов старше 50 лет). Воспалительную спондилоартропатию можно заподозрить при наличии сопутствующего увеита и артралгий другой локализации (в том числе в анамнезе).

Физикальное обследование. При осмотре пациента важно обращать внимание на изменения позы, осанки, походки, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей. Необходимо оценивать конфигурацию позвоночного столба, сохранность или изменение физиологического кифоза в грудном и лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника, их изменение (усиление или сглаженность), наличие сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. В качестве ориентиров может выступать оценка положения надплечий, углов лопаток, остей, гребней подвздошных костей, искажение ромба Михаэлиса, асимметрия ягодичных складок, наличие деформации суставов.

При асимметрии длины ног задняя верхняя ость подвздошной кости располагается выше на стороне более длинной ноги. С этой же стороны коленный, тазобедренный, дугоотростчатые суставы и КПС испытывают повышенную нагрузку. Формируется сколиоз.

При анализе походки следует обращать внимание на такие ее особенности, как избегание полного переноса веса на больную ногу, что приводит к укорочению времени опоры на нее (анталгическая походка). Для уменьшения нагрузки на больную ногу пациенты могут использовать дополнительные средства для опоры -- окружающих предметов, трости, костылей.

При неврологическом обследовании необходимо уточнить наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. При поражении шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков наряду с "позитивными" чувствительными нарушениями в виде боли, аллодинии, парестезий и дизестезий необходимо выявлять и "негативные" сенсорные симптомы (гипестезию, анестезию отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной). Как чувствительные, так и двигательные, и вегетативные нарушения локализуются в зоне иннервации пораженного корешка.

Для определения порога болевой чувствительности на тупое надавливание используется тензоальгометр. Этот инструмент позволяет выявить статическую гипералгезию и количественно охарактеризовать триггерные зоны при МФБС и чувствительные точки при фибромиалгии (при надавливании на область локальной болезненности определяют порог боли и порог переносимости боли, измеряемый в кг/см²). Кроме того, с помощью тензоальгометра можно измерить сопротивление мягких тканей (напряжение мышц), соответствующее глубине, на которую возможно погружение ножки тензоальгометра (в мм) при надавливании со стандартизированным усилием (3 кг). Необходимо знать так называемые "индикаторные" мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих пораженному корешку дерматомах (табл.1, 2).

Крайне важным представляется выявление симптомов поражения корешков конского хвоста у пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника, которые включают нарушение чувствительности (анестезию) в аногенитальной области и дистальных отделах ног, периферический парез мышц голеней, выпадение ахилловых рефлексов и тазовые расстройства в виде отсутствия позыва на мочеиспускание/дефекацию, задержку или недержание мочи и кала. Для скелетно-мышечных болевых синдромов не характерны какие-либо изменения в неврологическом статусе пациента, однако в отдельных случаях МФБС, когда напряженная мышца сдавливает сосудисто-нервный пучок или нерв, отмечаются парестезии, реже -- гипалгезия или гипералгезия в зоне иннервации соответствующего нерва. Могут отмечаться преходящие вегетативные расстройства и виде отечности и негрубого изменения окраски кожи в дистальных отделах конечности. Неанатомическое ("ампутационное") распределение чувствительных и двигательных нарушений прежде всего отражает их психогенное происхождение.

При невроортопедическом обследовании пальпаторно определяют болезненность мышц, суставов и связочного аппарата. При легкой пальпации с давлением около 4 кг можно выявить множественные болезненные участки, локализующиеся в разных частях тела -- "чувствительные" точки, или триггерные зоны -- участки локальной болезненности в виде тугого тяжа, расположенные вдоль мышечных волокон, выявляющиеся при пальпации мышц. Распространенная болезненность мягких тканей даже при легкой, поверхностной пальпации чаще всего отражает наличие психогенных расстройств (неадекватного болевого поведения). Также необходимо оценивать активные и пассивные движения в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В норме в шейном отделе позвоночника ротация составляет 80^о, боковые наклоны -- 45^о, разгибание -- 75^о, сгибание -- 60^о. В плечевом суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 180^о (суммарное сгибание и разгибание). По 90^о приходится на наружную и внутреннюю ротацию. Суммарный объем приведения и отведения во фронтальной плоскости составляет 180^о. Для быстрой оценки функции плечевого сустава исследуются комбинированные движения. Пациента просят заложить руки за голову, стараясь дотронуться до мочки противоположного уха (оценивается наружная ротация, отведение и сгибание, а также функция надостной, подостной и малой круглой мышц), и завести руки за спину, стараясь коснуться углов лопаток (внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, функция подлопаточной мышцы). Если оба движения выполняются свободно, маловероятно, что имеется патология плечевого сустава и вращающей манжеты плеча.

При обследовании пациента с болями в шее и руке полезными могут оказаться отдельные пробы на корешковую компрессию: наклон головы в больную сторону с последующим аксиальным давлением на нее приводит к появлению или усилению иррадиирующей боли и парестезий в руке. Проба Адсона позволяет выявить признаки компрессии сосудисто-нервного пучка под передней лестничной мышцей. Пациента просят сделать глубокий вдох, поднять и повернуть подбородок в пораженную сторону. При этом происходит максимальный подъем первого ребра, прижимающего сосудисто-нервный пучок к напряженной мышце. Проба считается положительной, если приводит к ослаблению или исчезновению пульса на лучевой артерии с той же стороны.

Методов невроортопедического обследования грудного отдела позвоночника не так много. Грудная клетка создает относительно "жесткий" каркас, ограничивая объем движений в отдельном позвоночном сегменте. При осмотре можно выявить сколиоз в грудном отделе позвоночника. Его локализацию точнее можно определить по вершине дуги (грудной, тораколюмбальный), а направление -- по стороне выпуклости. Сколиоз может быть компенсированным (отвес, укрепленный над остистым отростком первого грудного позвонка, проецируется над крестцом) или декомпенсированным (остистый отросток расположен латеральнее крестца). Для дифференциальной диагностики структурного (часто наследственного) и функционального сколиоза, возникающего, например, на фоне "косого таза", применяют тест Адамса. Сидящего или стоящего пациента просят наклониться вперед. Если при выполнении сгибания сколиоз сохраняется в том же месте, где он выявлялся в положении стоя или сидя с прямой спиной, то у пациента имеются грубые изменения, характерные для структурного сколиоза. При грудном сколиозе ротация позвонков может приводить к формированию "грудного горба" на стороне выпуклости сколиоза.

Наиболее популярным методом оценки подвижности грудного отдела позвоночника является оценка его движений при разгибании. Пациент, сидя на кушетке или табуретке, соединяет руки за головой и приводит локти друг к другу. Врач одной рукой фиксирует предплечья пациента спереди, а другой поочередно пальпирует отдельные сегменты между остистыми отростками, определяя в них подвижность при сгибании и разгибании позвоночника. Данный тест помогает оценить подвижность отдельных сегментов грудного отдела и при боковых наклонах. Функциональное ограничение подвижности (блокирование) в грудном отделе позвоночника можно выявить у пациента, находящегося в положении лежа на животе, оценивая экскурсию грудной клетки при медленном глубоком вдохе и выдохе. На вдохе отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками. В той области, где оно отсутствует, отмечается функциональная блокада позвоночных сегментов или реберно-поперечных суставов.

Компрессия подключичной артерии малой грудной мышцей подтверждается положительным результатом пробы Райта, заключающейся в исчезновении пульса на лучевой артерии при наружной ротации и отведении плеча. Этот нейроваскулярный синдром отмечается при МФБС или МТС малой грудной мышцы.

Изменение амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника может быть обусловлено различными причинами -- изменениями в ПДС (поражение межпозвоночных суставов, диска), МТС. Сгибание в поясничном отделе позвоночника можно определить с помощью сантиметровой ленты (тест Шобера). Первая отметка ставится на уровне L₅ позвонка, что примерно соответствует пересечению линии, соединяющей задние верхние подвздошные ости с линией, соединяющей остистые отростки. Вторая метка ставится на 10 см выше, а третья -- на 5 см ниже первой. После этого пациента просят наклониться вперед, не сгибая ног в коленных суставах, и стараться дотянуться кончиками пальцев рук до пола. Увеличение расстояния между верхней и нижней меткой в норме составляет как минимум 5 см.

Нормальная амплитуда остальных движений в поясничном отделе позвоночника при фиксированных коленных и тазобедренных суставах составляет 30^о для разгибания, 25^о для бокового наклона, 45^о для ротации. Для оценки амплитуды движений можно применять ручной гониометр.

При люмбоишиалгических синдромах клиническое значение имеет определение угла подъема прямой ноги (симптом Ласега). Для компрессионной радикулопатии характерно его ограничение от 30^о до 50^о, иррадиация боли из пояснично-крестцовой области по задненаружной поверхности ноги до пальцев стопы и ее усиление при тыльном сгибании стопы и наклоне головы вперед. Необходимо отметить, что положительный симптом Ласега не должен интерпретироваться исключительно как результат "натяжения" корешка или нервных стволов. Наиболее частыми причинами его появления является растяжение задней группы мышц бедра и ягодичных мышц, особенно если в них имеются триггерные зоны при МФБС. При боли в ягодицах и крестце, возникающей при проверке симптома Ласега, механизмом, объясняющим ее формирование, может служить растяжение капсулы блокированного КПС и последующее рефлекторное напряжение мышц пояснично-крестцовой области.

Диагностика дисфункции КПС, недоступных для пальпации, достаточно трудна. Существуют несколько ориентировочных невроортопедических тестов для выявления их патологии. Например, на стороне дисфункции (блокады) сочленения выявляется опущение ягодичной складки и задней верхней ости подвздошной кости. При наклоне вперед за счет укорочения связок крестец увлекает блокированную половину таза таким образом, что опущенная верхняя ость оказывается выше ("феномен опережения", проба Пьедаля), а через 20-30 с за счет релаксации связок вновь происходит опущение блокированной половины таза. Также применяются тесты, направленные на увеличение нагрузки на КПС в виде надавливания на обе боковые половины таза в направлении сверху вниз при положении больного лежа на спине (дистракционный тест) или на половину таза в положении лежа на боку. Оценивается возникновение болезненности в проекции КПС.

При отсутствии патологии тазобедренного сустава для диагностики крестцово-подвздошного блока используется также феномен Патрика -- ограничение и болезненность в проекции КПС при пассивной ротации кнаружи бедра согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги (пятка касается области коленного сустава другой выпрямленной ноги).

Состояние связок тазового пояса оценивается по следующим методикам: для исследования подвздошно-поясничной связки необходимо согнуть ногу пациента в коленном и тазобедренном суставе на 90^о, привести колено кнутри и произвести толчок по оси бедра. Для исследования подвздошно-крестцовой связки колено приводится к противоположному плечу, а усилие оказывается по оси бедра. Аналогично исследуется крестцово-бугорная связка, однако колено приводится по направлению к гомолатеральному плечу. Появление болезненности в проекции указанных связок указывает на их укорочение. Для оценки состояния мышц проводится их пальпаторное исследование с целью выявления триггерных зон, оценки мышечного тонуса, тесты на сокращение и растяжение мышц.

При напряжении грушевидной мышцы в положении пациента лежа на животе отмечается болезненность при абдукции согнутой в коленном суставе ноги и ограничение ее внутренней ротации (проба Бонне), при которых происходит, соответственно, растяжение и сокращение заинтересованной мышцы. При боли в области копчика (кокцигодиния) наиболее информативным является его перректальное исследование, позволяющее выявить смещение копчика, его избыточную подвижность (гипермобильность).

Кроме выявления симптомов скелетно-мышечной дисфункции важно обращать внимание на наличие поведенческих симптомов, отражающих психологические нарушения у пациентов с болями в спине и конечностях. При люмбалгии и люмбоишиалгии часто встречаются симптомы болевого поведения, описанные G.Waddell (1987). К ним отнесено значительное увеличение угла подъема ноги во время оценки симптома Ласега при отвлечении внимания. Отвлечение внимания пациента не должно быть болезненным, неожиданным или пугающим. Самым простым является наблюдение за пациентом, когда он думает, что не подвергается обследованию: при одевании, раздевании, вставании с кушетки. Если симптом Ласега положителен при стандартном обследовании, всегда следует попытаться проверить его при отвлечении внимания. В частности, можно просто попросить пациента сесть на кушетке. Исследуя коленные или ахилловы рефлексы, можно попросить больного выпрямить ногу для "обследования коленного сустава" или вызывания подошвенного рефлекса. Учитывая возможность физиологического изменения угла подъема прямой ноги в положении лежа и сидя на 10-20^о за счет изменения лордоза и положения таза, значимой считается разница минимум в 40^о.

Иммитационые тесты направлены на создание у пациента впечатления о совершаемом воздействии на поясничный отдел позвоночника при отсутствии такового воздействия в действительности. Одним из имитационных тестов является давление на область макушки находящегося в вертикальном положении пациента. Появление боли в поясничном отделе позвоночника является поведенческим симптомом. При проведении этого теста у пациента может возникнуть боль в шейном отделе позвоночника, что не является признаком болевого поведения, в таком случае можно применить давление на надплечья. Боль в поясничной области у отдельных больных может также отмечаться при имитации ротации, когда исследующий намеренно исключает из движения поясничный отдел позвоночника (фиксирует его), а вращение осуществляется за движениями в тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. При проведении обследования важно избегать какого-либо внушения. Следует лишь задавать вопрос, например "Что Вы чувствуете, когда я делаю это?", а не "Не больно ли это?". Другими поведенческими симптомами являются распространенная поверхностная болезненность, которая может возникать при легкой пальпации и в отдельных случаях распространяется от затылка до копчика, ограничиваясь средними подмышечными линиями, неанатомическое (регионарное, "ампутационное") распределение двигательных и чувствительных нарушений.

Соматическое обследование направлено на исключение висцеральной патологии как причины боли в спине и конечностях и включает выявление беспричинного похудания, лихорадки, изменения окраски кожных покровов, пальпацию органов брюшной полости и малого таза, аускультацию сердца и легких. Пациентам с болью в тазовой и крестцовой области необходимо проводить ректальное исследование для исключения гинекологической или урологической патологии. Во всех случаях подозрения на висцеральный источник боли необходимо направление пациента на консультацию к соответствующему специалисту (урологу, проктологу, гинекологу, кардиологу).

Инструментальные и лабораторные методы обследования. В подавляющем большинстве случаев острая и хроническая боль в спине является "доброкачественным" состоянием, и пациенты не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных исследований. Однако наличие выраженных неврологических и соматических расстройств может потребовать срочного параклинического обследования. Так, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области ("седловидная анестезия"), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения МРТ или КТ позвоночника с последующей консультацией с нейрохирургом по поводу необходимости срочного оперативного вмешательства. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, прием иммунодепрессантов, внутривенные инфузии, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз, возраст младше 20 лет и старше 50 лет требуют дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента для исключения инфекционного и опухолевого поражения позвоночника. Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекции, исследование общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста -- дополнительное проведение КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. При необходимости (подозрении на онкологическое заболевание) уточнения состояния костных структур в ряде случаев после проведения рентгенографии показана сцинтиграфия. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень простатспецифического антигена. При наличии травмы в недавнем анамнезе (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и т.п.), а также при длительном применении кортикостероидов и возрасте старше 55 лет необходимо провести рентгенографию позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли дольше 10 дней -- сцинтиграфию или КТ позвоночника. Показания для костной денситометрии имеются у всех женщин в возрасте старше 65 лет, у женщин в постменопаузальном периоде моложе 65 лет при наличии факторов риска, у мужчин старше 70 лет, у взрослых с переломами при минимальной травме, при заболеваниях или состояниях, приводящих к снижению минеральной плотности костной ткани, приеме препаратов, снижающих костную массу. Всем пациентам с острым болевым синдромом длительностью более 1 месяца, а также всем больным с хроническими болями в спине показано проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекции для исключения опухолевого поражения позвоночника. При наличии клинических симптомов компрессии корешков или спинного мозга и в других диагностически сомнительных случаях показано проведение МРТ соответствующего отдела позвоночника для уточнения состояния структур позвоночного канала и определения дальнейшей тактики ведения пациента. При болях в поясничном отделах позвоночника и конечностях особое значение имеют методы визуализации, целесообразность применения которых определяется длительностью болевого синдрома, анамнестическими особенностями и наличием изменений в неврологическом и соматическом статусе пациентов.

В подавляющем большинстве случаев рентгенологическое обследование, проводящееся, как уже было отмечено, в первую очередь для исключения потенциально опасных заболеваний, симптомом которых является боль в спине, в отсутствие последних выявляет дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз) в виде снижения межпозвоночных промежутков, субхондрального остеосклероза, формирования остеофитов, кальцификации пульпозного ядра и/или фиброзного кольца, артроза дугоотростчатых суставов, скошенной формы тел и смещение позвонков. Рентгенография позвоночника помогает в диагностике спондилолистеза, градация которого основана на степени смещения вышележащего позвонка относительно нижележащего: I cтепень -- смещение тела позвонка менее чем на 25% его сагиттального размера, II -- на 25-50%, III -- на 50-75%, IV -- на 75-100%; I и II степень считаются умеренно выраженным спондилолистезом. При рентгенографии с функциональными пробами (сгибание, разгибание в шейном или поясничном отделе позвоночника) возможно выявление ограничения подвижности (функциональной блокады) или гипермобильности (нестабильности) отдельных позвоночных двигательных сегментов.

К дистрофическим изменениям позвоночника, определяемым при МРТ, относятся снижение интенсивности сигнала от дисков, их выпячивание, формирование протрузий, экструзий и секвестрация, складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок, "вакуум-феномен", стеноз канала. Под выпячиванием диска понимают циркулярное, симметричное выбухание фиброзного кольца диска за пределы замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков. Протрузия (грыжа пульпозного ядра, пролапс) обозначает истончение фиброзного кольца с фокальным пролабированием пульпозного ядра за края замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков. При протрузии не нарушается целостность задней продольной связки и сохраняются самые наружные волокна фиброзного кольца. Экструзия -- пролабирование пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца, при этом часть диска, подвергшаяся экструзии, связана с оставшимся пульпозным ядром тонкой ножкой. Протрузии и экструзии с учетом направления их пролабирования условно подразделяются на передние, располагающиеся за пределами передней полуокружности тел позвонков и не имеющие большого клинического значения, и задние, которые могут быть разделены на латеральные (направленные в сторону межпозвоночного отверстия), парамедианные и срединные. Секвестрация -- термин, применяющийся для обозначения формирования свободного фрагмента, полностью утратившего связь с диском.

Методы визуализации с высокой частотой выявляют патологию межпозвонковых дисков (дегидратация, протрузии, экструзии) даже у асимптомных обследованных. Асимптомные протрузии дисков выявляются в 35% случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет, и в 100% случаев -- старше 60 лет. Прямой зависимости между размерами центрального канала, протрузий и экструзий дисков и появлением признаков компрессии корешков не выявлено, поэтому данные визуализации должны интерпретироваться только в сопоставлении с данными неврологического и невроортопедического обследования пациента.