Курс 6. БОЛЬ В СПИНЕ

Боль в шейном отделе позвоночника имеет меньшую распространенность, чем боль в пояснично-крестцовой области, вследствие чего ее эпидемиология менее изучена, однако считается, что 40-70% взрослых лиц испытывают в течение жизни, как минимум, один эпизод выраженной боли в области шеи. Шейный отдел позвоночника хотя и составляет с другими отделами единую анатомо-физиологическую систему, имеет ряд особенностей: наличие костного канала для позвоночной артерии, образованного отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков; особое строение I и II шейных позвонков; возможность формирования унковертебральных неоартрозов; преобладание в верхнешейном отделе вращательных движений, а в нижнешейном -- сгибательно-разгибательных движений.

Шейные невропатические болевые синдромы. На уровне шейного отдела позвоночника компрессии могут подвергаться спинной мозг и питающие его сосуды, корешки и их артерии, позвоночная артерия.

Компрессия спинного мозга возможна за счет задней грыжи межпозвоночного диска или задних остеофитов, особенно у лиц с врожденно узким позвоночным каналом на этом уровне. Кроме механической компрессии спинного мозга, большое значение в его хроническом поражении играют сдавление и/или рефлекторные изменения питающих его сосудов -- компрессионно-ишемическая шейная миелопатия. При этом чаще страдают передние рога и вентральные отделы боковых столбов с пирамидными пучками. Спастико-атрофический парез рук и спастический парез ног при спондилогенной шейной миелопатии обычно дополняются нарушением глубокой чувствительности в ногах, образуя классическую триаду этой болезни. Болевой синдром в этих случаях -- явление нечастое. Данное состояние приходится дифференцировать с другими формами болезни двигательного нейрона.

При развитии дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках (средних и нижних) в соответствующих позвоночных сегментах развиваются сопутствующий спондилоартроз и унковертебральный неоартроз. Костные разрастания суживают межпозвоночное отверстие, поэтому на шейном уровне корешки чаще сдавливаются не грыжей диска в эпидуральном пространстве, как это бывает в поясничном отделе, а в самом межпозвоночном отверстии. При движениях в шейном отделе позвоночника суставные разрастания травмируют корешок и его оболочки, а развивающийся отек в них превращает относительную узость межпозвоночного отверстия (канала) в абсолютную. Возникает отек сдавленного корешка, в нем развиваются реактивные асептические воспалительные явления, приводящие к острой и хронической невропатической боли (компрессионной радикулопатии).

Шейная компрессионная радикулопатия чаще отмечается в возрасте 40-50 лет. Распространенность шейной радикулопатии составляет 83.2 на 100 000 населения. Имеются единичные сообщения о том, что доля радикулопатии грудных корешков не превышает 5% от всех случаев вертеброгенных корешковых синдромов. Факторами риска развития шейной радикулопатии являются тяжелый ручной труд, воздействие вибрации, подъем тяжестей, длительное пользование автотранспортом, хронический кашель. Однако в подавляющем большинстве случаев заболевание начинается без четких провоцирующих причин с возникающей в утреннее время боли в шее с иррадиацией в руку. Характерным симптомом является также ощущение скованности в мышцах шеи. Зона иррадиации боли зависит от локализации поражения. В 45-60% случаев поражается С₇-корешок вследствие сдавления его грыжей диска С_VI-С_VII. В 20-25% случаев отмечается компрессия С₆-корешка грыжей диска С_V-С_VI. На компрессионную радикулопатию С₅- и С₈-корешков приходится по 10% случаев.

Среди компрессионных синдромов относительно редко выявляется синдром компрессии позвоночной артерии, который может формироваться при вращении головы в сторону, чаще противоположную расположению сдавливаемой артерии. В этих случаях пациенты жалуются на "предобморочное" состояние и нарушение четкости зрения при вращательных движениях в шейном отделе позвоночника. Следует иметь в виду, что жалобы пациентов на эпизодическое системное головокружение, связанное с поворотами головы, не сопровождающееся зрительными расстройствами, относятся скорее к проявлению доброкачественного позиционного головокружения, обусловленного периферической вестибулярной дисфункцией, и не связаны с компрессией экстракраниального отдела позвоночной артерии, которая нередко гипердиагностируется в таких случаях. Для подтверждения диагноза синдрома позвоночной артерии целесообразно проведение дуплексного сканирования позвоночных артерий с проведением функциональных проб с вращением в шейном отделе позвоночника, выявляющих в этих случаях значительные изменения скорости кровотока по позвоночной артерии. Пациентам с синдромом компрессии позвоночной артерии следует избегать резких вращательных движений и манипуляций на шейном отделе позвоночника.

Скелетно-мышечные болевые синдромы в шее. Основной причиной возникновения локальной боли в шее и надплечье является МФБС с вовлечением трапециевидной, подостной, грудиноключично-сосцевидной мышц, глубоких мышц задней области шеи -- многораздельной и полуостистой, ременной мышцы шеи и мышцы, поднимающей лопатку. Другим источником боли может служить дисфункция суставного и связочного аппарата шейного отдела позвоночника, однако выявление их поражения представляет очень сложную задачу и требует определенных навыков мануальной диагностики. Как правило, во всех случаях цервикалгии отмечается ощущение скованности и ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника. Наличие триггерных зон в нижней части ременной мышцы шеи приводит к возникновению болевого ощущения с ипсилатеральной стороны у основания шеи. Триггерная зона пальпируется непосредственно над углом, образованным основанием шеи и надплечьем. Активация триггерной зоны в этой мышце происходит при позном напряжении, связанном с разгибанием шеи и поворотом головы (наблюдение за высоко расположенными объектами в бинокль, работа за столом с повернутой в сторону головой, неудобное положение во время сна, например, когда голова лежит на подлокотнике дивана). Напряжение и формирование триггерной зоны в задней группе мышц шеи -- многораздельной и полуостистой мышцах -- возникает при чтении и работе за столом с постоянно согнутой шеей. При этом особенно ограничиваются наклоны головы вперед, а положение во время сна с затылком на подушке для многих пациентов становится невыносимым. При поражении мышцы, поднимающей лопатку, пациенты нередко жалуются на выраженную боль, скованность и ограничение поворотов головы. Чтобы посмотреть назад, пациенты нередко разворачиваются всем телом. Сгибание шеи блокируется только в конце движения, разгибание не нарушено. Средние пучки трапециевидной мышцы могут активироваться вследствие перегрузки при управлении автомобилем, если водитель держит руки на верхней части рулевого колеса. Одним из распространенных рефлекторных синдромов является цервикогенная головная боль, относящаяся к вторичным головным болям. В большинстве случаев боль в шее значительно уменьшается в горизонтальном положении. При сохранении интенсивного болевого синдрома в положении лежа следует исключить опухолевое или инфекционное поражение шейного отдела позвоночника.

Скелетно-мышечные болевые синдромы в шее и руках. Наиболее частыми причинами боли в шейном отделе позвоночника, распространяющимися в руку, являются МФБС мышц плечевого пояса, а также синдром плечелопаточной периартропатии. Реже отмечаются отраженные боли при заболеваниях внутренних органов (сердца, легких и плевры, органов средостения).

Скаленус-синдром. Одним из частых источников цервикобрахиалгии является МФБС лестничных мышц. Боль локализуется в области плеча и вверху медиального края лопатки и распространяется по передней и задней поверхности плеча на лучевую часть предплечья, в большой и указательный пальцы. Напряжение лестничных мышц происходит при удержании тяжелого предмета на уровне талии, при частых приступах кашля, участии мышц в парадоксальном дыхании, нахождении головы во время сна ниже уровня туловища, наклоне оси плечевого пояса, связанного с конституционально разной длиной ног, косым тазом, сколиозом.

Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков С_III и С_IV, внизу -- к I ребру. Подключичная артерия и нижние стволы плечевого сплетения огибают сверху I ребро и проходят между прикрепленными к нему передней и средней лестничными мышцами. В промежутке между передней лестничной мышцей, I ребром и ключицей проходит подключичная вена и подключичный лимфатический ствол. Напряженная и укороченная передняя лестничная мышца сдавливает нижний ствол плечевого сплетения. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV-V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, ощущению скованности движений в пальцах, особенно по утрам.

При обследовании выявляется ограничение латерофлексии в шейном отделе позвоночника в противоположную сторону. Движения в плечевом суставе, как правило, не ограничены. При клиническом обследовании диагностически важными являются проба Адсона и тест на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц на той же стороне, активации в них триггерных зон и вызывает характерный паттерн отраженной боли).

Синдром малой грудной мышцы. Частой причиной цервикобрахиалгического синдрома с распространением отраженной боли на переднюю поверхность надплечья, а также вдоль медиальной поверхности плеча, предплечья и ладони является МФБС малой грудной мышцы. Триггерные зоны формируются и активируются при сдавлении мышцы ремнем рюкзака, при сильном кашле, опускании плеча, травмах грудной клетки, ишемической болезни сердца. Напряженная мышца может сдавливать проходящие вблизи ее прикрепления к клювовидному отростку лопатки подмышечную артерию и нижние стволы плечевого сплетения. Сосудистая компрессия подтверждается положительным результатом пробы Райта.

Плечелопаточная периартропатия. Для данного состояния характерна боль в области периартикулярных тканей плечевого сустава с ограничением объема движений в нем. Вследствие наступающей контрактуры отведение плеча ограничено -- оно словно приковано к лопатке и может быть отведено лишь в небольшом объеме ("замороженное плечо"). Маятникообразные движения плечом в сагиттальной плоскости относительно свободны. Основными нозологическими вариантами, включенными в собирательное понятие "плечелопаточная периартропатия", являются патология вращающей манжеты плеча (ВМП), адгезивный капсулит, МФБС плечевого пояса.

Патология ВМП -- самая распространенная причина боли и двигательных нарушений в плечевом суставе. Различают три формы поражения ВМП: дегенеративный и компрессионный тендинит сухожилия надостной мышцы; кальцифицирующий субакромиальный тендинит/бурсит; полный или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы. Для патологии ВМП характерна локализованность боли (в области дельтовидной мышцы, под акромионом, около большого бугорка плечевой кости) с незначительной зоной иррадиации, ее преобладание при движении; избирательное ограничение активного отведения плеча и наружной ротации при сохранности объема пассивных движений. Пальпация большого бугорка плечевой кости обнаруживает болезненность, крепитацию и локальную припухлость. Диагностическое значение имеет проба Ниэра: при введении раствора местного анестетика в субакромиальное пространство исчезает боль и восстанавливается объем движений. Патология ВМП характерна для мужчин старше 40-50 лет, обычно страдает доминирующая рука.

Адгезивный капсулит -- хроническое фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава. Заболевание встречается чаще у женщин после 45 лет, без связи с профессиональной деятельностью, занятиями спортом и физической активностью. Локализация процесса односторонняя, редко -- двусторонняя. Боль ноющая, постоянная, локализуется обычно только в области плечевого сустава, усиливается в покое и ночью, а при движении немного уменьшается. Характерна утренняя скованность в плечевом суставе. Плечо на пораженной стороне приподнято. Наблюдается диффузная припухлость вокруг сустава, укорочение всех мышц плечевого пояса, их легкая атрофия и повышенная утомляемость. Объем активных и пассивных движений ограничен равномерно. При наклоне вперед объем движений в плечевом суставе не увеличивается. При отведении плеча более чем на 60^о начинается ротация лопатки. При проведении пробы Ниэра боль уменьшается, но тугоподвижность в суставе сохраняется. Генез заболевания не ясен.

Синдром плечелопаточной периартропатии в сочетании с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого сустава характерен для синдрома "плечо-кисть". Кисть становится припухшей, кожа ее лишается складчатости, изменяется ее цвет и температура. Заболевание протекает не менее 3-6 месяцев и не поддается воздействию тех средств, под влиянием которых исчезают симптомы обычной плечелопаточной периартропатии. Описанный Стейнброкером симптомокомплекс может осложнять инфаркт миокарда ("постинфарктная склеродактилия") и является вариантом комплексного регионарного болевого синдрома.

Боль в туловище (торакалгия). Боль в грудной клетке -- вторая по частоте причина обращения пациента к врачу по неотложным показаниям после острых болей в животе. Она распространена в популяции (25.4 на 100 опрошенных) и обычно является доброкачественным состоянием. Под понятием "боль в грудной клетке" чаще подразумевается боль в проекции сердца на грудной клетке -- "кардиалгия". Нередко при детальном расспросе выясняется, что боль в левой половине грудной клетки и грудине обозначается больными как боль в "сердце". Основными причинами болей в грудной клетке являются:

· заболевания сердца (в первую очередь ишемическая болезнь сердца) -- 31% случаев;

· заболевания ЖКТ (особенно гастродуоденальный рефлюкс) -- 42% случаев;

· мышечно-скелетные заболевания -- 28% случаев;

· невротические расстройства и панические атаки.

Таким образом, в рамках торакалгического синдрома наиболее часто встречаются отраженные боли при висцеральной патологии. Они значительно реже обусловлены поражением шейного и грудного отделов позвоночника и миогенными причинами. Важно иметь в виду, что самой грозной причиной болей в грудной клетке является ишемическая болезнь сердца. Это частично оправдывает тенденцию к ее гипердиагностике в случаях кардиагии. По данным исследований, проведенных в Великобритании, только от 11 до 44% пациентов, направляемых в специализированные кардиологические клиники, страдают органическими заболеваниями сердца, а у 31% больных после проведения коронарографии патология коронарных сосудов не выявляется. Примерно у половины пациентов с некардиогенными болями в грудной клетке имеется сочетание, по меньшей мере, двух заболеваний: пищевода, органов дыхания или психической патологии. В 50% случаев боли в грудной клетке при отсутствии патологии коронарных сосудов выявляется рефлюкс-эзофагит или нарушения моторики ЖКТ, примерно в 60% отмечаются заболевания органов дыхания, и в 60% случаев -- психические расстройства.

Если дискомфорт или боль в грудной клетке не провоцируется физической нагрузкой, маловероятно, что имеется ишемическая болезнь сердца. Дифференциация причин боли в области сердца особенно важна для женщин, у которых "атипичная" боль в грудной клетке встречается значительно чаще из-за большей распространенности у женщин синдромов некардиогенных болей в грудной клетке, а также редких причин ишемии миокарда, таких как вазоспастическая стенокардия (синдром Принцметала).

Кроме болей, связанных с ишемической болезнью сердца, выделяют боли в грудной клетке, обусловленные другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. К ним относятся расслаивающая аневризма аорты, перикардит, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, миокардит, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, синдром верхней полой вены.

Одной из основных причин некардиогенных болей в грудной клетке являются заболевания пищевода, в частности гастроэзофагеальный рефлюкс. У многих пациентов с патологий легких также отмечаются боли в грудной клетке. Как правило, они появляются при вовлечении в патологический процесс плевры. Боль, возникающая при поражении легких, почти всегда глубокая, иррадиирует в переднюю или заднюю поверхность грудной клетки и почти всегда соответствует локализации поражения.

Скелетно-мышечными источниками отраженной торакалгии наиболее часто являются дугоотростчатые суставы шейного отдела позвоночника, МФБС лестничных, трапециевидных, подостных мышц, мышцы, поднимающей лопатку. Причинами локальной боли в грудном отделе позвоночника могут являться артроз реберно-поперечных и дугоотростчатых суставов, МФБС широчайшей мышцы спины, задних зубчатых, большой и малой ромбовидной мышц, а также подвздошно-реберных мышц груди, поражение суставов позвоночника при болезни Бехтерева, тел позвонков при миеломной болезни, злокачественных новообразованиях, травмах, остеопорозе и туберкулезном спондилите.

МФБС широчайшей мышцы спины. Триггерные зоны в широчайшей мышце спины активируются при неоднократном переносе тяжелых предметов на вытянутых вперед и вверх руках. J.Travell называет боль, связанную с МФБС широчайшей мышцы, "злокачественной болью в спине", поскольку она не устраняется при растяжении мышцы или изменении позы.

МФБС верхней задней зубчатой мышцы проявляется ощущением тупой, глубокой боли в верхней части спины, в области верхнего и медиального края лопатки. Нередко триггерные зоны формируются и активируются при пневмонии, астме, хронической эмфиземе, увеличивая страдания пациента при заболеваниях легких. Наличие триггерных зон в нижней задней зубчатой мышце приводит к возникновению болезненных ощущений в нижней части грудного отдела позвоночника и в области нижних ребер. Чаще всего МФБС в этом случае формируется при работе стоя на лестнице с поднятыми руками.

МФБС ромбовидных мышц. Боль, связанная с наличием триггерных зон в ромбовидных мышцах локализуется между медиальным краем лопатки и позвоночником, ощущается, в отличие от МФБС зубчатых мышц, как поверхностная, в связи с чем многие пациенты пытаются растирать болезненную область. триггерные зоны развиваются и активируются при частом позном напряжении с наклоном вперед, при наличии сутулости, сколиоза, вынужденном положении с удерживанием отведенного на 90˚ плеча.

Причиной локальной боли на передней и боковой поверхности грудной клетки может являться МФБС с вовлечением большой и малой грудной, грудинной, передней зубчатой и межреберных мышц, синдром Титце, реберно-грудинный и передний реберный синдромы.

МФБС большой грудной мышцы. Активация триггерной зоны в грудинной порции большой грудной мышцы приводит к иррадиации боли по передней поверхности грудной стенки, медиальной поверхности плеча и предплечья, в латеральном крае мышцы -- к иррадиации боли в область молочной железы, с гиперчувствительностью в области соска и непереносимостью прикосновения к нему одежды (аллодиния). Триггерная зона в парастернальной порции мышцы слева дают зону иррадиации, характерную для локализации боли при ишемической болезни сердца. Активация триггеров происходит при подъеме тяжестей, особенно перед собой, при работе тугими кусачками, при нагрузке руки в положении отведения, при длительном нахождении с опущенными надплечьями, что приводит к укорочению мышцы.

МФБС передней зубчатой мышцы характеризуется наличием триггерных зон по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда больные испытывают затруднение при глубоком вдохе. Активация триггерной зоны происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, при сильном кашле.

Межреберные мышцы вовлекаются в патологический процесс при интенсивном кашле, а также в результате травм и хирургических вмешательств на грудной клетке. При пальпации в межреберных промежутках выявляется локальная болезненность с воспроизведением характерного болевого паттерна.

Синдром Титце является относительно редким состоянием, характеризующимся наличием неспецифического доброкачественного преходящего болезненного отека в области II (в 60% случаев) или III реберных хрящей. В 80% случаев отмечается одностороннее поражение, ограничивающееся одним реберным хрящом. Боль обычно хорошо локализована, однако может иррадиировать по всей передней грудной стенке, а также в надплечье и шею. Отсутствует покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения. Боль обычно регрессирует спонтанно через 2-3 недели, однако нередко беспокоит в течение нескольких месяцев, а резидуальный отек может сохраняться до нескольких лет. Обычно заболевание отмечается у молодых, включая детей. Причины его неизвестны, однако у большинства пациентов при сборе анамнеза выявляются предшествующие эпизоды респираторных инфекций, сильного кашля, тяжелой физической нагрузки, недостаточность питания.

Реберно-грудинный синдром. Синдром Титце часто путают со значительно более распространенным реберно-грудинным синдромом ("синдром передней грудной стенки", костохондрит, костостернальная хондродиния), являющимся одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке. В отличие от синдрома Титце, при реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляют множественные зоны болезненности: парастернально слева, под левой молочной железой, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек не определяется. Чаще поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движении грудной клетки. Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез неясен. Для дифференциальной диагностики с коронарной недостаточностью, кроме особенностей болей, которые обычно имеют "атипичный" для ишемической болезни сердца характер, также применяются блокады межреберных нервов с введением местных анестетиков по задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение.

Передний реберный синдром характеризуется интенсивной болью в проекции переднего края реберного хряща X, и иногда VIII и IX ребра. Как правило, состояние связано с развитием рецидивирующего подвывиха реберного хряща при скручивающих движениях туловища.

При артропатическом синдроме с поражением реберно-поперечных суставов определяется болезненность при пальпации в их проекции, на 3 см кнаружи от остистых отростков. Боль при этом пациенты описывают как тупую, мозжащую, иногда глубокую с ощущением жжения.

Компрессионные переломы позвоночника при остеопорозе чаще наблюдаются у женщин в постменопаузальном периоде и встречаются у 40% лиц старше 80 лет. Характерна локальная боль в проекции пораженных тел позвонков, которая уменьшается лежа и усиливается в положении сидя, стоя. Наиболее поражаются тела последнего грудного и первого поясничного позвонков. Указания на предшествующую травму имеются лишь у 10-15% пациентов. Достаточно часто компрессионные переломы, возникающие на фоне остеопороза, протекают бессимптомно. При рентгенографии позвоночника выявляется снижение высоты тела позвонка более чем на 20%.

Боль, иррадиирующая в грудную клетку, может быть связана с поражением грудного отдела спинного мозга, грудных корешков, межреберных нервов. В отличие от шейного и поясничного отделов позвоночника, его грудной отдел относительно малоподвижен, что создает значительно меньше предпосылок для формирования грудных компрессионных радикулопатий, связанных с формированием грыж межпозвоночных дисков или сужением позвоночного канала вследствие дегенеративных изменений. При опухолевом поражении спинного мозга и грудных корешков боль может быть постоянной или рецидивирующей, появляться в покое и уменьшаться при движении, часто приводит к нарушению сна, заставляя двигаться или спать в необычном положении, например сидя. На фоне постоянных болей часто отмечаются прострелы, провоцирующиеся кашлем и чиханием. Выявляются соответствующие уровню поражения двигательные и чувствительные нарушения. При сирингомиелии и рассеянном склерозе также могут отмечаться невропатические боли, локализация которых зависит от области поражения спинного мозга. Причинами радикулопатии грудных корешков могут являться опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия, сахарный диабет, реже -- грыжа межпозвоночного диска, опухоли, переломы грудных позвонков. Боль в этих случаях, как правило, длительная, интенсивная, локализуется в зоне сегментарной иннервации соответствующих нервов, стягивающая или жгучая, часто сопровождается короткими прострелами, может быть ланцинирующей. Она усиливается ночью и провоцируется при движениях в грудном отделе позвоночника. Часто выявляется гиперестезия, гипералгезия и гиперпатия в пораженных сегментах. Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии, КТ, МРТ грудного отдела позвоночника. При травмах ребер могут поражаться межкостные нервы, что сопровождается острыми поверхностными, жгучими болями в зоне их иннервации. Боль усиливается при вдохе или при движении грудной клетки, напоминая боль при плеврите. Как правило, выявляется узкий участок сегментарной гипералгезии или гиперестезии при поражении даже одного нерва.