Острые скелетно-мышечные боли. При острых скелетно-мышечных болях в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, ношение фиксационных поясов, а также использование опоры при передвижении (трости или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а при регрессе болевого синдрома как можно скорее приступить к работе. Показана эффективность охлаждения или согревания болезненной области и прием НПВП (кетопрофен 100-320 мг/сут; диклофенак натрия100-150 мг/сут; лорноксикам 16 мг/сут и др.). Несмотря на большой спектр лекарственных препаратов этой группы достоверных различий во влиянии на течение острой боли в спине не выявлено, поэтому выбор НПВН в конкретном случае будет определяться индивидуальной переносимостью, спектром побочных явлений, а также длительностью действия препарата. Необходимо отметить, что все НПВП не рекомендуются для применения более 10-14 дней. При МТС эффективно назначение миорелаксантов (тизанидин 6-12 мг/сут, толперизон 300-450 мг/сут). При недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами возможно кратковременное (7-10 дней) назначение слабых наркотических анальгетиков (трамадол 100 мг/сут). Если болевой синдром не регрессировал в течение первых 2 недель заболевания, необходимо повторное обследование для выявления признаков "серьезной патологии". При их отсутствии следует заверить пациента в хорошем прогнозе, дополнить лечение немедикаментозной терапией -- тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией (включая постизометрическую релаксацию - ПИР), вакуумным и ручным массажем. При артропатических нарушениях эффективны блокады дугоотростчатых суставов и КПС с местными анестетиками (0.5% раствор новокаина). Применение кортикостероидов, даже в виде местных инъекций, при острых болях в спине не оправдано. Ведущее место при лечении МТС и МФБС занимают локальные воздействия: инъекции анестетиков в триггерные зоны (0.5% раствор новокаина) или участки напряжения и болезненности в мышцах, упражнения, направленные на растяжение мышц, аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, как с НПВП, так и раздражающих, например 30-50% раствора димексида в сочетании с кортикостероидами, лидокаином, новокаином. При отсутствии четкого положительного эффекта от лечения в течение месяца наряду с повторным обследованием, направленным на выявление признаков "серьезной патологии", необходимо провести дообследование, включающее общий анализ крови и мочи, рентгенографию позвоночника с функциональными пробами. Выявленная по данным рентгенографии сегментарная нестабильность позвоночника предусматривает соблюдение мер предосторожности при физической нагрузке, ношение корсета, лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц спины и брюшного пресса. Хирургическая коррекция не дает удовлетворительных результатов. Нередко нестабильность исчезает с возрастом.

Программа лечения всех вариантов плечелопаточной периартропатии включает назначение НПВП, ограничение двигательной активности в острейшем периоде и активную функциональную реабилитацию (до возможно полного восстановления объема движений) на всех последующих этапах. Общим также является необходимость устранения мышечного напряжения с помощью лечебных блокад, ПИР, при длительном и выраженном мышечном спазме -- введение ботулотоксина. В случаях диагностики патологии вращающей манжеты плеча (дегенеративного и компрессионного тендинитов), а также дегенеративного поражения акромиально-ключичного сустава и тендинита длинной головки бицепса лечение включает местное введение кортикостероидов в соответствующие периартикулярные структуры (как правило, субакромиально). При адгезивном капсулите методом выбора признается внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (изолированно или с местным анестетиком).

Легкая и умеренной выраженности невралгия межреберных нервов поддается лечению НПВП и опиоидами, в тяжелых случаях применяется задняя межреберная блокада с длительно действующими анестетиками (0.25-0.5% раствор бипувакаина). При наличии невропатического болевого синдрома наряду с установлением причины его развития и воздействием на источники боли в некоторых случаях (опоясывающий герпес, сахарный диабет) проводят лечение антиконвульсантами (карбамазепин 600-1200 мг/сут, габапентин 1800-3600 мг/сут).

В целом современные клинические рекомендации по ведению пациентов с острыми скелетно-мышечными болевыми синдромами из методов нелекарственной терапии включают информирование пациента о доброкачественной природе и хорошем прогнозе заболевания, а также исключение постельного режима (табл. 3). Мануальная терапия рекомендуется пациентам, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности. Клинические рекомендации Королевского колледжа врачей общей практики Великобритании для боли в спине, длящейся от 4 до 6 недель, предполагают следующий подход: пациента, не вернувшегося к нормальному уровню повседневной активности через 4 недели после начала эпизода боли в спине, необходимо направить на мануальную терапию или на занятия лечебной физкультурой, на иглорефлексотерапию, при этом могут быть учтены предпочтения пациента. Мануальная терапия может включать мобилизацию и массаж, которые могут проводиться любыми специалистами с соответствующей подготовкой, или манипуляции, проводимые квалифицированным специалистом -- мануальным терапевтом. Занятия лечебной физкультурой можно проводить в группе, состоящей не более чем из 10 пациентов, иногда, целесообразней и индивидуальный подход. При недостаточной эффективности указанные методы нелекарственной терапии можно чередовать.

Пациентам, у которых не отмечается улучшение состояния в течение 4 недель лечения, необходим повторный скрининг на маркеры потенциально опасных заболеваний, проявлением которых может являться боль в спине, а также определение признаков психосоциального неблагополучия и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений. В отличие от депрессии, преобладающей при хронической боли, тревога по поводу боли чаще отмечается в ее подострой (от 3 до 6 месяцев) стадии. В случае острой боли у пациента, как правило, имеется обоснованная надежда на регресс боли в ближайшем будущем. При подострой и хронизирующейся боли мысли и эмоции начинают изменяться. Пациент начинает беспокоиться ("прекратиться ли эта боль когда-нибудь?") о том, что "боль -- симптом серьезного заболевания", и что ему, возможно, "никогда не станет лучше". Эти и подобные мысли вызывают состояние тревоги, которая может различаться по выраженности -- от легкого волнения до развернутых панических атак. Несмотря на убежденность большинства пациентов в том, что тревога "пройдет, когда исчезнет боль", тревожные расстройства часто усиливают восприятие боли и формируют "порочный круг" -- боль усиливает тревогу, а тревога повышает интенсивность боли. Общими подходами при подострой боли в спине являются необходимость детального анализа психосоциальных факторов риска (исследование уровня кинезиофобии (страха движения), катастрофизации, депрессии, ожиданий и опасений пациента относительного возможности возвращения его к обычной активности, представлений пациента, в какой степени боль в спине связана с работой и др.) для их дальнейшей коррекции: включения пациента в образовательную программу ("школа боли в спине"), проведения рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, назначения антидепрессантов. Некоторые авторы рекомендуют тесное взаимодействие врачей с работодателями для возможных изменений условий труда, психологической обстановки на рабочем месте, постепенного "включения" пациента в работу для достижения оптимального уровня трудовой активности.

Корешковые болевые синдромы. В каждом случаев компрессионной радикулопатии следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы воздействия. Целью оперативного лечения является быстрое устранение сдавления корешка спинномозгового нерва или его раздражения веществом диска, подвергшегося экструзии. Абсолютными показаниями к оперативному лечению пояснично-крестцовой радикулопатии следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Хирургическое лечение является методом выбора при спондилогенной шейной миелопатии, следует учитывать, что многолетняя ишемизация, несмотря на декомпрессию, обусловливает относительно умеренный эффект операций по сравнению, например, с удалением грыжи. В остальных случаях существующие клинические рекомендации предлагают считать динамику в период 6-8 недель течения заболевания определяющей тактику дальнейшего лечения. Длительное консервативное лечение (более 18 недель) пациентов с компрессионной радикулопатией не влияет на эффективность проводимой в последующем микродискэктомии по сравнению с оперативным вмешательством в более ранние сроки.

Относительными показаниями к хирургическому вмешательству при пояснично-крестцовой радикулопатии являются выраженный корешковый (невропатический) болевой синдром, не поддающийся адекватному консервативному лечению в течение 6 недель, а также нарастание неврологических нарушений. Пациентам этой группы следует провести нейровизуализацию (КТ, МРТ), а при выявлении клинически значимых изменений -- рассмотреть вопрос об оперативном лечении.

Эффективность стандартной дискэктомии и микродискэктомии (удаление грыжи диска с применением специального микроскопа) при компрессионной радикулопатии пояснично-крестцовых корешков одинакова. Сравнительное изучение эффективности стандартной дискэктомии и консервативного лечения у пациентов с сохранявшимися симптомами пояснично-крестцовой радикулопатии после проведенной в течение 6 недель консервативной терапии выявило значительное улучшение состояния пациентов, результаты оперативного и консервативного лечения по основным показателям оценки боли и инвалидизации оказались сходными. Отмечена тенденция к большей эффективности оперативного лечения по показателям выраженности радикулопатии и самооценки самочувствия пациентами. Некоторые методические сложности (переход пациентов из одной группы в другую) не позволяют считать данные исследования достаточно надежными.

Исследования сравнительной эффективности различных методов консервативной терапии при пояснично-крестцовой и шейной радикулопатии ограничены. В остром периоде в большинстве случаев предпочтение отдается разгрузке пояснично-крестцового отделов позвоночника. Это достигается кратковременным назначением постельного режима. Необходимо отметить, что у пациентов с острой радикулопатией пояснично-крестцовых корешков постельный режим и сохранение повседневной активности с высокой степенью доказательности одинаково влияют на исход заболевания.

Консервативное лечение включает применение вазоактивных препаратов для уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно кратковременное применение наркотических анальгетиков (трамадол 100 мг/сут). С позиции доказательной медицины назначение НПВП при радикулопатии пояснично-крестцовых корешков является неэффективным. Учитывая роль невропатического механизма в формировании болевого синдрома, можно предполагать потенциальную пользу от применения антиконвульсантов. Имеются данные об успешном применении габапентина для лечения невропатической боли у пациентов с компрессионной радикулопатией (средняя эффективная доза -- 1800 мг/сут). Показано улучшение качества жизни, уменьшение степени инвалидизации и депрессии у пациентов с хронической дискогенной радикулопатией на фоне монотерапии габапентином в течение 8 недель.

При улучшении самочувствия пациента добавляют физиопроцедуры, направленные на уменьшение рефлекторного мышечного спазма (вакуумный массаж, фонофорез с местными анестетиками, массаж). В зависимости от состояния пациента уже на 3-5-е сутки можно подключать методы щадящей мануальной терапии (приемы на мобилизацию, релаксацию мышц), что в свою очередь ведет к уменьшению анталгического сколиоза и увеличению объема движений в позвоночнике. Мануальная терапия показала большую эффективность по сравнению с плацебо и тракционной терапией у пациентов с компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков. Однако манипуляции могут приводить и к ухудшению состояния пациентов с шейной и пояснично-крестцовой радикулопатией, особенно в случаях, когда имеются относительные показания к оперативному лечению.

Достаточно широко применяемым в стационаре методом лечения поясничной или крестцовой радикулопатии является эпидуральное введение кортикостероидов (дексаметазона, триамцинолона, метилпреднизолона на 1-20 мл изотонического раствора или в сочетании с местным анестетиком). Введение кортикостероидов может выполняться через трансламинарный и трансфораминальный доступы. При трансламинарном доступе игла проводится через паравертебральные мышцы (при парамедианном доступе) или межостистую связку (при срединном доступе), затем -- через желтую связку. При трасфораминальном доступе игла проводится через межпозвоночное отверстие, располагаясь вентральнее корешка, затем направляется к заднелатеральной части тела позвонка, расположенной непосредственно под ножкой дуги позвонка. В ряде случаев применяют каудальный подход через крестцовую щель. Эффективность введения кортикостероидов в зависимости от примененного доступа не исследовалась. Большинство специалистов предпочитают рентгеноскопический контроль при проведении этой процедуры, т.к. инъекция "вслепую" в 30-40% случаев сопровождается неправильным положением иглы. Общий объем вводимого раствора определяется местом и техникой введения. При пояснично-крестцовых радикулопатиях объем раствора, вводимого трансфораминально, составляет 3-4 мл, интерламинарно -- 6-10 мл, а каудально -- до 20 мл.

Данные об эффективности эпидурального введения кортикостероидов противоречивы, что затрудняет определение места этого вида лечения у пациентов с компрессионной радикулопатией. Эпидуральное введение кортикостероидов не влияет на течение патологического процесса и исход заболевания, но может принести кратковременное, сохраняющееся от 2 недель до 4 месяцев, облегчение от боли. Уменьшение выраженности боли отмечается в 60-75% случаев. Эффективность эпидурального введения кортикостероидов выше при длительности заболевания менее 3 месяцев. Кортикостероиды являются эффективными средствами ингибирования воспалительной реакции, а эпидуральный способ их введения обеспечивает высокую локальную концентрацию и минимизирует побочные эффекты, связанные с их системным применением. Для определения показаний к применению этого метода лечения требуется дальнейшее проведение качественно спланированных рандомизированных контролируемых исследований.

Прогностическими факторами, определяющими благоприятный исход консервативного лечения компрессионной пояснично-крестцовой радикулопатии, являются отсутствие симптомов натяжения, усиления боли в ноге при разгибании в поясничном отделе позвоночника, отсутствие стеноза позвоночного канала при КТ или МРТ, хороший эффект от эпидурального введения кортикостероидов, регресс неврологических расстройств в течение 12 недель с начала возникновения заболевания, высокая мотивация пациента в участии в двигательной реабилитации, отсутствие выраженных психологических нарушений и необходимости получения финансовой компенсации (страховки, пенсии), связанной с настоящим заболеванием.

При фораминальной компрессии корешков эффективность консервативной терапии относительно низка, однако в случаях с легко выраженными неврологическими нарушениями возможно консервативное лечение с подключением программы лечебной физкультуры. Оперативное лечение отличается высокой эффективностью и заключается в так называемой "нейрофораминальной декомпрессии", особенности которой определяются данными нейровизуализации и интраоперационной диагностики. Подавляющее большинство пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией выздоравливает в течение 3 месяцев. Для небольшого количества пациентов требуется более длительный период (3-6 месяцев). В случаях, когда обострение продолжается более 6 месяцев (около 14% пациентов), выраженность клинических проявлений заболевания, вероятно, останется на прежнем уровне в течение ближайших 2-5 лет, без ухудшения или улучшения.

История развития минимально инвазивных внутридисковых вмешательств насчитывает несколько более 40 лет -- с первой чрескожной внутридисковой инъекции химопапаина в 1963 г. Дальнейшее развитие методы, направленные на снижение внутридискового давления (нуклеотомия), получили в 1970-е гг., когда были предложены различные технические решения механической нуклеотомии. В частности, были разработаны эндоскопические методы удаления содержимого пульпозного ядра. Несколько позже были предложены другие, менее травматичные методы нуклеотомии -- лазерная декомпрессия и высокочастотная абляция диска. На основе последней методики был разработан метод нуклеопластики -- техники, позволяющей устранять разрывы фиброзного кольца путем высокочастотного электротермического воздействия на коллагеновые волокна.

Чрескожная лазерная декомпрессия диска (лазерная вапоризация) -- один из наиболее часто применяющихся в России методов минимально инвазивных вмешательств. Поскольку основным механизмом, определяющим лечебный эффект лазерной вапоризации, считается снижение внутридискового давления, диск, подходящий для этого метода воздействия, должен иметь свойство замкнутой гидравлической системы, поэтому только сохранная целостность фиброзного кольца может обеспечить потенциальное снижение внутридискового давления в результате этой манипуляции Лазерная вапоризация потенциально эффективна при радикулопатии, связанной с грыжей межпозвоночного диска с сохранением целостности фиброзного кольца, выбуханием его не более чем на ¹/₃ сагиттального размера позвоночного канала (около 6 мм) и при отсутствии у пациента двигательных расстройств или симптомов компрессии корешков конского хвоста. Преимуществами внутридисковых методик являются малая травматичность (вмешательство производится под местной анестезией, не требует разреза мягких тканей) и отсутствие послеоперационного эпидурального фиброза. Главным критерием эффективности внутридисковой операции является регресс клинических проявлений радикулопатии, однако четко определить степень уменьшения объема диска после вмешательства с помощью методов нейровизуализации до настоящего времени не удается.

Пациентам с узким позвоночным каналом предлагается избегать провоцирующих ситуаций. Наибольшая эффективность консервативной терапии отмечается при скелетно-мышечной боли на фоне поясничного стеноза. Лечение предусматривает отказ от тяжелой физической нагрузки, применение венотонических препаратов (эскузан по 15 кап х 3 раза в, пентоксифиллина (400 мг/сут) перорально или в виде внутривенных инфузий (2%, 5.0 мл) в сочетании с эуфиллином (2.4%, 10.0 мл). В случае выраженного болевого синдрома прибегают к эпидуральной блокаде с введением стероидных препаратов и местных анестетиков. Хирургическое вмешательство (декомпрессия) показано при отсутствии эффекта консервативной терапии, в частности при резко выраженном болевом синдроме и других проявлениях повреждения корешков конского хвоста.

Хронические боли в спине. Большую проблему представляет лечение пациентов с хроническими (сохраняющимися более 3 месяцев) болевыми синдромами, в рамках которых отмечают как корешковые (например, нейрогенная перемежающаяся хромота), так и скелетно-мышечные и психогенные болевые синдромы. Во всех случаях хронических болевых синдромов необходимо попытаться максимально тщательно выявить источник болевой импульсации, используя данные неврологического и невроортопедического обследования с применением диагностических блокад.

В лечении МФБС применяют комплексный подход, включающий воздействие на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. К нему относится воздействие на заинтересованную мышцу и триггерные зоны: ее растяжение, массаж, тепловое или холодное воздействие, чрескожная нейростимуляция, электростимуляция и инъекция токсина ботулизма типа А, назначение анальгетиков, антидепрессантов, миорелаксантов. Наиболее эффективны инъекции местных анестетиков в триггерные зоны. Обычно вводят 0.5-1 мл 0.5% pаствоpа новокаина (не более 200 мл препарата, за один сеанс. После инъекции проводится пассивное растяжение мышцы. Для расслабления оставшихся напряженными мышечных волокон над мышцей и зоной отраженной боли целесообразно распыление хладагента (хлорэтил или флюорометан). Орошение производится со скоростью около 10 см/с, направление струи -- 30^о к поверхности кожи. К другим местным методам лечения относятся ишемическая компрессия (сильное и продолжительное сдавление триггерной зоны кончиками пальцев в течение 1 мин с постепенным увеличением силы давления до 10-13 кг, приводящее к ее инактивации), массаж, применение ультразвука (в непpеpывном или импульсном pежиме интенсивностью 0.2-0.5 Вт/см² вокpуг триггерной зоны). Активно применяются аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, как противовоспалительных, так и раздражающих. Оправданны и аппликация димексида в сочетании с кортикостероидами, лидокаином, прокаином. Расслабление спазмированной мускулатуры, кроме того, достигается с помощью ПИР. ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы (т.е. после изометрического напряжения). При недостаточной эффективности лечения целесообразны инъекции ботулотоксина с последующим применением ПИР. При МФБС эффективны приемы мягкотканной мануальной терапии (методики миофасциального расслабления, мышечно-энергетические техники и др.). Целесообразна коррекция асимметрии тела, двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз.

В случаях дисфункции дугоотростчатых, реберно-поперечных суставов, реберно-грудинных и КПС показаны блокады с местными анестетиками и кортикостероидами и проведение мануальной терапии. При длительном сохранении болевого синдрома и кратковременности эффекта от медикаментозных блокад в случаях дисфункции дугоотростчатых суставов и КПС необходимо рассмотреть вопрос о применении их высокочастотной денервации, которая приводит к уменьшению выраженности боли у 80% больных, по меньшей мере, на 60%. Высокочастотная денервация суставов проводится в рентгеноперационной. Проколы кожи иглами-стилетами производятся под местной анестезией в проекциях дугоотростчатых суставов. При попадании стилетом в цель пациент отмечает локальные болевые ощущения строго в проекции суставов. Контроль положения иглы осуществляется с помощью электронно-оптического преобразователя. Производится провокационное раздражение нервов, иннервирующих фасеточные суставы или КПС, с помощью высокочастотного генератора в режиме электростимуляции, что считается тестом корректного положения иглы. При правильном положении иглы отмечается усиление типичных болевых ощущений, локально в области манипуляции, без распространения по ходу нерва. Радиочастотная деструкция нервов начинается при 75^оС. После исчезновения болевой реакции температура доводится до 80^оС и деструкция продолжается в течение 90 с.

Медикаментозная терапия при обострениях хронических скелетно-мышечных болевых синдромов включает прием НПВП в общепринятых дозах курсом 5-7 дней и миорелаксантов (тизанидин 3 -- 12 мг/сут, оптимальная доза -- 6-8 мг/сут).

Если торакалгия отмечается в рамках так называемых "органных неврозов" (соматоформных расстройств), эффективно сочетание психофармакотерапии (анксиолитики, антидепрессанты и атипичные нейролептики), β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и поведенческой психотерапии.

При хронических болях в спине показана эффективность антидепрессантов (амитриптилин 50-75 мг/сут, флуоксетин 20 мг/сут, пароксетин 20 мг/сут), по меньшей мере, в виде коррекции сопутствующих депрессивных, тревожных расстройств, нарушений сна. Амитриптилин (50-100 мг/сут) эффективен у 50-60% пациентов с хроническими болями в спине. СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин), лишенные побочных эффектов трициклических антидепрессантов, применяются для коррекции сопутствующих хронической боли депрессии, тревоги и нарушений сна, однако их антиноцицептивный эффект значительно менее выражен.

Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, препятствующие выздоровлению представления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии и увеличить уровень повседневной активности.