Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее

Этот опросник разработан специально для того, чтобы стало ясно, насколько боль в шее ограничивает Вашу жизнедеятельность. Пожалуйста, в каждом разделе отметьте одно утверждение, которое больше всего соответствует вашему состоянию на настоящий момент. Вам может показаться, что в каждом разделе содержится более одного утверждения, относящихся к Вам. Однако, пожалуйста, отметьте только одно утверждение, точнее всего описывающее Ваше состояние.

 

1. Интенсивность боли в шее.

 

□   В настоящий момент у меня нет боли в шее.

□   В настоящий момент боль в шее очень лёгкая. 

□   В настоящий момент боль в шее умеренная.

□   В настоящий момент боль в шее довольно сильная.

□   В настоящий момент боль в шее очень сильная.

□   В настоящий момент боль в шее самая сильная из всех болей, которые только можно себе представить. 

 

2. Самообслуживание (умывание, одевание и т.п.).

 

□   Я могу обслуживать себя нормально без особой боли в шее.

□   Я могу обслуживать себя нормально с некоторой болью в шее.

□   Самообслуживание причиняет мне боль в шее, и мне приходится быть медлительным и осторожным.

□   Я нуждаюсь в посторонней помощи, но в основном, обслуживаю себя самостоятельно.

□   Чтобы обслуживать себя нормально, я по большей части нуждаюсь в ежедневной посторонней помощи.

□  Я не могу самостоятельно одеться. Я с трудом умываюсь и остаюсь в постели.

 

3. Поднимание предметов.

 

□   Я могу поднимать тяжёлые предметы без особой боли в шее.

□   Я могу поднимать тяжёлые предметы с некоторой болью в шее.

□   Боль в шее мешает мне поднимать тяжёлые предметы с пола, но я могу справиться, если они расположены удобно,  например – на столе.

□   Боль в шее мешает мне поднимать тяжёлые предметы с пола, но я могу справиться с  лёгкими предметами  или предметами средней тяжести, если они удобно расположены. 

□   Я могу поднимать  только очень лёгкие предметы.

□   Я вовсе не могу ни поднять, ни перенести  что-либо.

 

4. Чтение (в том числе с экрана компьютера).

 

□   Я могу читать столько, сколько захочу, без боли в шее.

□   Я могу читать столько, сколько захочу, с лёгкой болью в шее.

□   Я могу читать столько, сколько захочу, с умеренной болью в шее.

□   Я не могу читать столько, сколько захочу, из-за умеренной боли в шее.

□   Я не могу читать столько, сколько захочу, из-за сильной боли в шее.

□   Из-за боли в шее я не могу читать совсем.

 

5. Головная боль.

 

□   У меня нет головных болей.

□   У меня нечасто бывают слабые головные боли.

□   У меня нечасто бывают умеренные головные боли.

□   У меня часто бывают умеренные головные боли.

□   У меня часто бывают сильные головные боли.

□   Голова болит постоянно.

 

6. Концентрация внимания, сосредоточение.

 

□   Я могу полностью сосредоточиться без особых затруднений.

□   Я могу полностью сосредоточиться с небольшими затруднениями.

□   Чтобы сосредоточиться, мне нужно приложить достаточное усилие.

□   Мне довольно трудно сосредоточиться.

□   Мне крайне тяжело сосредоточиться.

□   Я не могу сосредоточиться совсем.

 

7. Работоспособность.

 

□   Я могу работать столько, сколько необходимо вообще без боли в шее.

□   Я могу работать, сколько необходимо, с лёгкой болью в шее.

□   Я работаю столько, сколько необходимо, с умеренной болью в шее.

□   Я не могу работать столько, сколько необходимо, из-за умеренной боли в шее.

□   Из-за сильной боли  в шее я с трудом делаю какую-либо работу.

□   Из-за сильной боли  в шее я не могу работать совсем.

 

8. Вождение.

 

□   Я могу водить машину вообще без боли в шее.

□   Я могу водить машину столько, сколько захочу, с лёгкой болью в шее.

□   Я могу водить машину столько, сколько захочу, с умеренной болью в шее.

□   Я не могу водить машину столько, сколько захочу, из-за умеренной боли в шее.

□   Из-за сильной боли в шее я с большим трудом могу водить машину.

□   Из-за боли  в шее я не могу водить машину совсем.

 

9. Сон.

 

□   У меня нет проблем со сном.

□   Из-за боли в шее мой сон слегка нарушен (менее чем один час бессонницы).

□   Из-за боли в шее мой сон немного нарушен (1-2 часа бессонницы).

□   Из-за боли в шее мой сон умеренно нарушен (2-3 часа бессонницы).

□   Из-за боли в шее мой сон сильно нарушен (3-5 часов бессонницы).

□   Из-за боли в шее мой сон полностью нарушен (5-7 часов бессонницы).

 

10. Отдых и Досуг (свободное время).

 

□   Я могу отдыхать и развлекаться вообще без боли в шее.

□   Я могу отдыхать и развлекаться с некоторой болью в шее.

□   Из-за боли в шее мне доступно большинство, но не все виды отдыха и развлечений. 

□   Из-за боли в шее мне доступны лишь некоторые виды отдыха и развлечений.

□   Из-за боли в шее я могу отдыхать и развлекаться с большим трудом.

□   Из-за боли в шее я совсем не могу отдыхать и развлекаться.