Курс 7. ФИБРОМИАЛГИЯ

Распространенность ФМ в разных странах составляет в среднем 2-4%, при этом она значительно выше среди женщин (до 8-9%), чем мужчин (соотношение 7-10:1). ФМ одинаково часто встречается среди всех этнических групп и культур, может наблюдаться в любом возрасте, однако преобладающим является период от 25 до 45 лет, т.е. наиболее трудоспособный возраст. Между тем имеются наблюдения о повышении распространенности ФМ в популяции с возрастом, например, в возрасте 60-79 лет она составляет около 7%, при этом заболевание характеризуется более выраженным болевым синдромом. В данной группе отмечаются и другие соматические и психические нарушения.

Представленность ФМ в общеклинической практике составляет 6-10%, а в ревматологической -- свыше 15%. Истинная распространенность этого заболевания требует изучения, о чем свидетельствуют расхождения между данными эпидемиологических исследований и редкостью диагноза ФМ в клинической практике. Многие пациенты, которые предъявляют жалобы на хронические мышечные и головные боли, головокружение, боли и дискомфорт в эпигастрии, инсомнию, астению и др. и имеют разные диагнозы, на самом деле страдают ФМ. Эти расхождения могут быть частично объяснены различиями в диагностических критериях, которые используются в эпидемиологических исследованиях.

Характерным свойством ФМ является высокий уровень дезадаптации пациентов: примерно 70% из них теряют трудоспособность, а более чем у 90% больных существенно снижается качество жизни (F. Wolf с соавт., 1990). В исследовании A. Sicras-Mainar с соавт. (2009) была впервые проведена оценка стоимости социального бремени ФМ для пациентов и общества в Европе. В среднем расходы на одного пациента с ФМ составили более 5000 евро в год, из которых только 600 евро были прямыми расходами и имели медицинское назначение. Пациенты с ФМ имели значительно большее число коморбидных расстройств, в несколько раз чаще посещали врачей в год и больше дней пропускали на работе по сравнению с группой пациентов без ФМ. По результатам этого исследования, учитывая данные о распространенности ФМ в популяции (3-4%), ее стоимость для населения Европы в 80 млн человек составит 12 млрд евро, из которых 960 млн (8%) составят расходы на лекарственное лечение.

Патогенез ФМ до конца не ясен, хотя были предложены различные гипотезы. В настоящее время наиболее активно обсуждаются вопросы генетической предиспозиции, нарушения нейрогормональной регуляции, механизмы воспаления и невропатической боли.

О возможной генетической предрасположенности к ФМ говорят нередкие семейные случаи. В этом контексте для обсуждения механизмов предрасположенности к ФМ представляет особый интерес недавно открытый полиморфизм гена серотонинового транспортера (5-HTT) с относительным увеличением частоты определенного генотипа у пациентов с ФМ по сравнению со здоровыми лицами. Эта подгруппа больных характеризовалась более высокими уровнями психологического дистресса и депрессии. При ФМ показано и значение полиморфизма фермента катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), разрушающего норадреналин.

Активно обсуждается теория дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. У больных с ФМ обнаружено повышение уровня кортизола со снижением его физиологических диурнальных флюктуаций и секреции в ответ на стресс и стимуляцию кортикотропин-рилизинг гормоном. Показана связь нарушений сна с изменением секреции гормона роста. Его выброс в плазму крови наблюдается почти исключительно во время IV стадии сна (измененной при ФМ). Эти данные подтверждаются и результатами терапевтических вмешательств, когда ежедневные подкожные введения гормона роста оказались эффективными в снижении количества чувствительных точек и улучшении общего состояния пациентов по сравнению с контрольной группой. Наряду с этими изменениями обнаруживаются и более высокие концентрации кортикотропин-рилизинг гормона и субстанции Р, ИЛ-6 и ИЛ-8, большее число активированных тучных клеток в кожных биоптатах пациентов с ФМ по сравнению с контролем. Это предполагает участие нейроиммунологических механизмов в ответ на увеличение уровней воспалительных маркеров в цереброспинальной жидкости и плазме.

В настоящее время все больше обсуждается неврогенная природа ФМ, которая предполагает, что в основе боли лежат нарушения механизмов модуляции ноцицептивной стимуляции, как на центральном, так и на периферическом уровне. Предполагается, что при ФМ перцепция боли определяется не актуальным или потенциальным повреждением тканей, а вызывается функциональной модификацией ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов в ЦНС. В соответствии с этой точкой зрения чувствительные точки могут быть отражением центральной нейрональной гипервозбудимости (вторичная гипералгезия).

Неврогенная природа и возможные механизмы невропатической боли при ФМ вероятно лежат в основе частой коморбидности ФМ с другими идиопатическими болевыми синдромами (синдром раздраженного кишечника, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, хроническая боль в нижней части спины и др).