Курс 7. ФИБРОМИАЛГИЯ

Несмотря на высокую распространенность, диагностика ФМ остается крайне низкой. Широко используются критерии диагностики, предложенные в 1990 г. Американским колледжем ревматологов (ACR) на основании данных обследования сопоставимых по полу и возрасту 293 больных ФМ и 265 ревматологических больных с похожими проявлениями. Выделенные при этом критерии оказались высокочувствительными для разграничения этих категорий больных: чувствительность их составила 88.4%, специфичность -- 81.8%. При этом различий между больными, страдавшими только ФМ и теми, у кого ФМ сочеталась с другими ревматологическими заболеваниями не обнаружено. Поэтому было предложено не разделять ФМ на первичную и вторичную, а рассматривать ее в качестве самостоятельного заболевания. Эти критерии определяют ФМ как билатеральную боль выше и ниже талии (включая полностью длину позвоночника). Однако предполагаются и позитивные пункты диагностики, т.е. ФМ -- это не только диагноз исключения. При отсутствии достаточного количества положительных чувствительных точек используется диагноз возможной ФМ:

• наличие диффузной, симметричной, спонтанной боли, которая имеет хронический характер (по крайне мере, в течение последних 3 месяцев);
• наличие 11 из 18 специфических болезненных (чувствительных) точек (tender points);
• исключение признаков первичного заболевания.

Одним из главных недостатков критериев ACR является относительно низкая специфичность: 19% пациентов с наличием, по крайней мере, 11 чувствительных точек не отвечают критериям диагноза ФМ. Кроме того, показано, что некоторые пациенты, без ФМ могут иметь повышенную чувствительность при пальпации определенного количества чувствительных точек.

Клиническая оценка пациентов с ФМ включает сбор анамнеза заболевания и физикальное обследование в соответствии с индивидуальным паттерном симптомов пациента. Для дифференциального диагноза Американское общество боли рекомендует использование в качестве методов параклинической диагностики полный анализ крови и СОЭ, мышечных ферментов, функции печени и щитовидной железы у пациентов с менее чем 11 позитивными точками ("возможной" ФМ). Кроме того, пациенты, у которых имеются симптомы ФМ, должны обследоваться для выявления сосуществующего коморбидного состояния (синдрома раздраженного кишечника, депрессии, синдрома беспокойных ног, автономной дисфункции). Детальный анамнез необходим для исключения других состояний, таких как ранние стадии системной красной волчанки, ревматоидного артрита, гипотиреоза и анкилозирующего спондилита. Важность такого диагностического поиска подтверждается специальными исследованиями: так, у 34% пациентов, направленных в клинику с диагнозом ФМ, в последующем выявлено одно из указанных заболеваний, а у многих из оставшихся 66% больных -- серонегативная спондилоартропатия (M.A. Fitzcharles с соавт., 2003).

Чувствительные точки. Следует отметить особую значимость чувствительных точек (ЧТ), поскольку именно они являются единственным специфическим феноменом ФМ. Чувствительные точки представляют собой локальные зоны повышенной болезненности при надавливании с силой 4 кг (до побледнения ногтевого ложа) и при повторной пальпации характеризуются воспроизводимостью боли. Чувствительные точки расположены в определенных анатомических зонах:

• место прикрепления подзатылочных мышц к нижней части затылочной кости;
• передняя поверхность шеи, 2 см латеральнее средней линии на уровне С5;
• середина верхнего края трапециевидной мышцы;
• место начала верхней надостной мышцы;
• грудинореберное сочленение на уровне второго ребра;
• латеральный надмыщелок плеча;
• большой вертел бедренной кости;
• верхний наружный квадрант ягодицы;
• медиальная жировая подушка области коленного сустава.

Можно отметить связь между количеством точек и тяжестью всех проявлений ФМ. Болевые пороги, исследуемые в чувствительных точках, существенно ниже у женщин, с ФМ, и коррелируют с другими клиническими проявлениями ФМ (длительностью утренней скованности, уровнем депрессии, интенсивностью спонтанной боли). Исследование болевых порогов показывает их низкий уровень и в других зонах.

В спектре многообразных клинических проявлений ФМ можно выделить практически облигатные симптомы, которые одновременно вызывают наиболее значительные нарушения адаптации пациентов. Среди них наибольшее значение имеют боль, депрессия и тревога, нарушения сна, утренняя скованность, астения.

Болевой синдром. Боль является основным проявлением ФМ. Ее можно определить как генерализованную и хроническую (более 3 месяцев) или постоянную. Наиболее вовлекаемыми участками болевых ощущений являются область шеи, плечелопаточная область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов. Боль при ФМ имеет глубинный, ноющий, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состояниях усталости, эмоционального напряжения, активной физической деятельности, а также при неподвижности, охлаждении, длительном позном перенапряжении. Облегчается боль под влиянием тепла, массажа, отдыха. Несмотря на то что интенсивность боли изменяется в течение суток, она сопровождает человека постоянно. Как правило, эти пациенты отмечают высокую метеозависимость боли. Боль является не только главной причиной дезадаптации, но и основным поводом обращения к врачу.

Одной из наиболее интересных особенностей болевого синдрома у больных ФМ является выраженная диссоциация между интенсивностью боли и состоянием больного. При общей низкой интенсивности собственно болевых ощущений степень субъективного восприятия боли достаточно высока. При этом пациенты ограничивают себя в выполнении любой деятельности.

Болевой синдром может иметь разную локализацию. Частые обращения к врачам разных специальностей по поводу головных болей, болей в животе, болей в конечностях, диффузных неопределенных болей отмечается у 47% больных ФМ. В анамнезе практически любого пациента с ФМ отмечаются частые эпизоды болевых ощущений, которые усиливаются и нередко проявляют себя в моменты, требующие принятия ответственных решений и сопровождаются выраженными эмоциональными переживаниями.

Синдром ФМ необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, при которых наблюдается миалгический синдром:

• миофасциальный болевой синдром;

• гипотиреоз;
• дефицит железа;
• дефицит витаминов D и B₁₂;
• синдром Шегрена;
• инфекции (болезнь Лайма, кандидоз, микоплазма, паразитарные инфекции).
• синдром апноэ во сне;
• лекарственные миопатии (применение статинов).

Депрессия и тревога. У пациентов с ФМ наблюдается высокий уровень распространения психических расстройств, которые играют значительную роль в клиническом симптомообразовании и во многом определяют эффективность лечения. У больных с ФМ часто наблюдается депрессия, что не удивительно, учитывая, что в первичном звене медицинской помощи в целом более половины пациентов с депрессией имеют чисто соматические расстройства и наибее часто это боль. Антидепрессанты являются базовой терапией ФМ.

Клинически очевидные формы депрессии встречаются у 55% больных ФМ. В этих случаях типичны жалобы на сниженный фон настроения, потерю способности получать удовольствие (ангедония), потерю интереса к окружающему, сниженный аппетит, нарушения сна и т.д. Все остальные случаи требуют тщательного анализа психической сферы пациента, т.к. в этих случаях может иметь место "маскированная" депрессия. Взаимосвязь боли и депрессии достаточно сложна, и это особенно отчетливо проявляется на модели ФМ. С одной стороны, длительно существующая боль, существенно снижая качество жизни, порождает вторичную депрессию, с другой -- существуют доказательства, что депрессия может быть причиной хронизации боли (см. гл. 2).

Тесная взаимосвязь хронической боли и депрессии объясняется общими звеньями их патогенеза, в частности, недостаточностью активности серотонинергических систем мозга, которым отводится основная роль в механизмах модуляции боли. У больных с ФМ выявлены снижение предшественника серотонина триптофана в сыворотке крови, низкий уровень продукта его метаболизма 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Это подтверждает гипотезу о дефиците серотонина в ЦНС у больных с ФМ. Показан факт развития тяжелого фибромиалгического синдрома после приема фенклонина (ингибитора синтеза серотонина) у добровольцев. В цереброспинальной жидкости больных ФМ обнаружено многократное повышение субстанции Р. Патофизиологическое значение изменения систем модуляции боли в ЦНС у больных с ФМ под влиянием сенситизации, вызывающей активацию NMDA-рецепторов, подтверждается большей эффективностью кетамина (антагониста NMDA-рецепторов) по сравнению с лидокаином, морфином и плацебо.

Исследование психиатрического профиля пациентов с ФМ выявляет также высокий уровень тревоги и соматизации. Между тем трудно установить: психическое расстройство вызвало развитие болевых проявлений ФМ, или болевое расстройство привело к психическому дистрессу.

Нарушения сна. Одним из наиболее ярких проявлений ФМ являются нарушения сна. Активные жалобы больных на трудности засыпания, частые пробуждения среди ночи и поверхностный сон отмечаются у 74.6% больных. При этом самыми яркими являются жалобы на отсутствие ощущения отдыха после ночного сна, что послужило основанием обозначать сон при ФМ как "невосстановительный". Этот феномен отмечают 96% больных.

Полисомнографические исследования ночного сна у больных ФМ явились важным этапом развития этой проблемы. Им предшествовали исследования здоровых добровольцев, у которых экспериментальное лишение самой глубокой IV стадии медленноволнового сна сопровождалась появлением симптомов, схожих с теми, которые наблюдаются при ФМ: ноющие боли в мышцах, "невосстановительный сон".

Полисомнографический паттерн сна у больных ФМ, описанный H. Smyth и H. Moldovsky (1977) характеризуется увеличением представленности поверхностных стадий сна, времени бодрствовании внутри ночи, движений во сне, редукцией фазы быстрого сна. Характерно для ФМ изменение ЭЭГ картины глубоких стадий медленноволнового сна в виде наложения альфа-ритма (ритма бодрствования) на дельта-волны, что получило название "альфа-дельта сон". Этот феномен был впервые описан у больных депрессией. Выраженность этих изменений находится в прямой зависимости от клинических проявлений, в том числе жалоб на поверхностный сон и неудовлетворенности сном в целом. Более того, с "альфа-дельта сном" связывают само наличие специфических проявлений ФМ: утренней скованности, тревоги и депрессии.

Коморбидные расстройства. ФМ -- заболевание, характеризующееся ярким клиническим полиморфизмом, что существенно затрудняет выделение собственно "фибромиалгического" симптомокомплекса и, соответственно, снижает возможности правильного клинического диагноза. По-видимому, последнее обстоятельство и является основной причиной низкого уровня диагностики ФМ в повседневной практике.

Одним из самых сложных аспектов проблемы ФМ являются коморбидные расстройства, которые привносят дополнительные трудности в диагностику и терапию. Для больных с ФМ характерна высокая степень сопряженности с различными психическими, соматическими, полисистемными вегетативными, другими болевыми проявлениями (табл. 1).

Доминирование в клинической картине проявлений одного из коморбидных заболеваний часто определяет основной диагноз, тогда как собственно фибромиалгический симптомокомплекс просматривается, что ведет к его гиподиагностике и недостаточной эффективности лечения.

Таблица 1. Коморбидные расстройства