Курс 7. ФИБРОМИАЛГИЯ

Независимо от выраженности боли и других проявлений ФМ лечение следует начинать с модификации стиля жизни. Общение с пациентом должно обязательно содержать разъяснение природы заболевания с акцентом на хороших прогностических исходах и потенциальной корригируемости боли и других симптомов заболевания. Рекомендации должны включать советы по соблюдению режима сна и бодрствования, соблюдению гигиены сна. Рекомендуется просыпаться в одно время, избегать избыточного пребывания в постели, сна в дневное время. Можно рекомендовать перед сном чтение или другие занятия, обладающие релаксирующим действием. Следует исключить потребление алкоголя, никотина и кофеинсодержащих продуктов, а также ограничить прием лекарств, способных вызывать сонливость и вялость. Пациентам с ФМ рекомендуется увеличить потребление продуктов, содержащих кальций и магний. Пациент должен совершать регулярные и дозированные физические упражнения и чередовать их с периодами отдыха.

Основная трудность в построении общей стратегии терапии ФМ связана с купированием болевого синдрома. Здесь следует учитывать хронический характер боли и необходимость длительного применения фармакологического препарата, а также связанные с этим фактом негативные явления в виде возможных нежелательных явлений и развития зависимости.

Несмотря на ограничения доказательности эффективности в практическом ведении пациентов с ФМ используются различные группы фармакологических средств. Например, к симптоматическим средствам терапии при ФМ следует относить применение миорелаксантов: сирдалуд (2-6 мг/сут), мидокалм (150-450 мг/сут). Длительное их использование позволяет купировать такой феномен, как утренняя скованность, резко дезадаптирующую больных. Для купирования стойкого болевого синдрома в последнее время все активнее используются препараты ботулинического токсина. Его эффективность клинически проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и уменьшении боли в них. Процесс реиннервации наступает через 5-6 месяцев, что и составляет примерные сроки продолжительности эффектов.

При наличии выраженных расстройств сна рекомендовано назначение снотворных препаратов. В этой целью могут использоваться препараты разных фармакологических групп. Исключение составляют бензодиазепиновые препараты, т.к. они вызывают редукцию IV стадии сна и могут возобновлять симптомы ФМ. Наиболее изученными у больных ФМ являются клинические эффекты применения имована и мелатонина.

В последние годы в лечении больных появился еще один эффективный метод нелекарственной терапии. Фототерапия -- воздействие ярким белым светом с помощью специальных ламп -- является мощным воздействием на хронобиологические процессы, уровень настроения, поведение, психические и эндокринные функции. Лучше изучены возможности фототерапии при сезонных аффективных расстройствах, а также доказаны ее клинические эффекты у больных с несезонными депрессиями, нарушениями сна, психовегетативными синдромами и др. У больных ФМ применение фототерапии снижает выраженность депрессии, болевых проявлений, снижает количество активных болевых точек, улучшает не только субъективные характеристики сна, но влияет на его объективные параметры.

Современные подходы в лечении ФМ основываются на рандомизированных контролируемых исследованиях, число которых значительно возросло в последние годы. Многие из них систематизированы в рекомендациях Европейской противоревматической лиги Американского общества боли (табл. 2).

Наиболее изученным классом фармакологических агентов при ФМ являются антидепрессанты. Традиционным является использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин, 50 мг/сут). Длительность лечения составляет 9-26 недель. Учитывая патофизиологические механизмы развития хронической боли при этом заболевании, оправданным является применение и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, 20 мг/сут в течение 6-12 недель). Сходную клиническую эффективность у больных ФМ демонстрируют и представители новейших антидепрессантов двойного действия -- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, 25-200 мг/сут, 12 нед; дулоксетин, 60 мг/сут, 12 нед).

Антиконвульсанты являются относительно новым классом препаратов в лечении ФМ. Препараты первого поколения (карбамазепин, фенитоин) и второго поколения (габапентин, прегабалин) продемонстрировали эффективность в клинической практике у пациентов с ФМ. Для большинства этих фармакологических препаратов не выполнено специальных контролируемых исследований, несмотря на то что они широко используются при ФМ. Прегабалин применяется с 2005 г. для лечения невропатической боли. Клинические исследования прегабалина показали эффективность в облегчении болевого синдрома, характеристик сна и других ключевых проявлений ФМ, поэтому с 2007 г. FDA прегабалин рекомендован как средство первой линии для лечения пациентов с ФМ.

Таблица 2. Рекомендации Европейской противоревматической лиги для лечения пациентов с фибромиалгией (2006)

Примечание. Уровень доказательности: I -- в рандомизированных контролируемых двойных-слепых исследованиях; II -- в рандомизированных сравнительных слепых исследованиях; III -- в рандомизированных единичных слепых исследованиях; IV -- в нерандомизированных открытых исследованиях. Эффективность A-D (A -- наиболее высокая).