Курс 9. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ

Онкологическую боль классифицируют по разным критериям: по временному фактору (острая, хроническая), по локализации (орофациальная боль, тазовая боль, абдоминальная боль, боли в костях и проч.), по причине ее вызывающей (боль, как результат роста опухоли; боль в результате противоопухолевой терапии; боль, как следствие паранеопластического синдрома; боль при конкурирующих заболеваниях). Наиболее важна с точки зрения влияния на выбор дальнейшей терапевтической тактики патофизиологическая классификация (табл. 1).

Таблица 1.

Патофизиологическая классификация онкологической боли.

Онкологическая боль имеет отчасти ту же природу и те же патофизиологические механизмы, какие формируются при воспалении и повреждении тканей. Общим является то, что основной причиной возникновения боли служит раздражение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов, которые распределены в различных органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, а также в губчатой и минеральной составляющей костей и в надкостнице. Особенностью формирования онкологической боли является дополнительная стимуляция болевых рецепторов не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов. На ноцицепторы воздействуют продукты метаболизма опухолевых клеток, медиаторы повреждения или воспаления. Возникновение и поддержание онкологической боли обусловлено в первую очередь активацией ноцицепторов такими медиаторами, как простагландины (Pg), внеклеточные ионы водорода Н+, эндотелины (особенно ЕТ-1), субстанция Р, интерлейкины (IL), и фактор некроза опухоли (TNF), которые имеют свою специфику в условиях опухолевого процесса.

Соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов в месте ее локализации. Эта боль хорошо локализована, может быть преходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверящая, грызущая, распирающая и пр. Лечебная тактика зависит от прогноза заболевания и интенсивности боли.

Повреждение внутренних органов вызывает висцеральную боль, которая особенно интенсивна при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени, сдавлении забрюшинного пространства метастатически измененными лимфоузлами, перерастяжением петель кишечника при хронической кишечной непроходимости, при канцероматозе брюшины, боли при асците, боли при обструкции мочеточников и пр. Больные описывают эту боль, как плохо локализованную, разлитую, тупую или тупую с приступами обострения, сжимающую, схваткообразную, тянущую, изнуряющую и пр. Лечебная тактика зависит от распространенности опухолевого процесса, прогноза заболевания, силы боли и функциональных возможностей пациента.

Невропатическая боль возникает у 15-40% онкологических больных на разных этапах противоопухолевой терапии. Чаще всего она сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается изолированно при осложнениях после хирургического лечения (постмастэктомический болевой синдром) или при проведении химиотерапии (токсическая полиневропатия), лучевой терапии (лучевой миелит). Ее описательные характеристики выглядяк как: острая, жгучая, «как удар электротоком», пронзающая насквозь, жалящая леденящая. Она сопровождается дизэстезией, аллодинией.

Клинически невропатическая боль у онкологических пациентов зачастую гетерогенна, так как может иметь одновременно множество причин, но основными из них являются: компрессия нервов (79%), деафферентационное повреждение нервов (16%), симпатически усиленная боль (5%) (Stute P. и соавт., 2003).

Повреждение нейрональных структур, приводящих к развитию невропатической боли у онкологических больных, возникает в результате:

1. опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов;
2. осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и др.);
3. осложнений противоопухолевого лечения:
   - хирургического лечения,
   - лекарственного лечения (химиотерапия),
   - лучевой терапии,
   - фотодинамической терапии.

Первичные опухоли костей и их метастатическое поражение являются одной из наиболее частых причин онкологической боли. Исследования последних лет показали наличие большого количества ноцицепторов не только в надкостнице, но и внутри костного мозга и в минерализованной части кости. Кость имеет также симпатическую иннервацию и повреждение сенсорных волокон, иннервирующих любую из этих структур, может вызывать появление невропатической боли. Таким образом, костная боль, вызванная опухолевым повреждением, сочетает в себе проявления и невропатической боли и боли воспалительного характера.

Невропатии как осложнения химиотерапии, как правило, возникают после 2-3 введений химиопрепаратов и постепенно нарастают. Высокой невропатической токсичностью обладают химиопрепараты из группы таксанов и платины. У больных развиваются чувствительные расстройства (дизестезия и аллодиния), возможна оттоневротоксичность (шум в ушах, снижение слуха), атаксия. В основе токсического эффекта цитостатиков на периферические нервы лежит их демиелинизация и повреждение аксонов с развитием дистальной аксональной сенсомоторной невропатии. Причиной демиелинизации считают нарушение трофики нервов за счет поражения vasa nervorum, поломку внутриклеточных механизмов энергетической функции митохондрий глиальных клеток, нарушение функции тубулина из-за прямого токсического воздействия цитостатиков и высвобождение провоспалительных цитокинов, что ведет к дегенерации сенсорных нейронов (В.И. Чиссов и соавт., 2009; Abtloff M, 2008).

Среди лучевых повреждений выделяют ранние лучевые реакции (до 3-х месяцев), отсроченные и поздние, которые могут появиться даже спустя многие годы после облучения. Лучевая терапия взывает мощный фиброз тканей, в основе которого лежит тромбоз кровеносных сосудов, что приводит к гипоксии и ишемии тканей. Одновременно происходит нарушение кровоснабжения не только клеток опухоли, но и нервов, гибель глиальных клеток.

Лучевая миелопатия возникает как отсроченная реакция на облучение спинного мозга (спустя 1-3 месяца после завершения облучения) и вначале проявляется феноменом Лермитта - возникновением простреливающей боли в руках, спине или в ногах при сгибании шеи. Эти осложнения зачастую проходят самостоятельно. При поздних лучевых поражениях спинного мозга наблюдаются тяжелые двигательные расстройства, невропатические боли в различных частях тела, нарушение чувствительности, нарушение функции тазовых органов и др. Причиной этих расстройств является некроз белого вещества спинного мозга (поперечный лучевой миелит).

Одним из неврологических осложнений хирургического лечения следует считать невропатические боли, возникающие после операций (постмастэктомический и постторакотомический, постнефрэктомический, постхолецистэктомический, постампутационный синдромы), а также фантомный болевой синдром.

Неврологические паранеопластические синдромы являются достаточно редким явлением. В их основе лежат аутоиммунные механизмы. Некоторые опухоли экспрессируют антигены, которые в норме содержатся в нервной ткани. В ответ на это, организм выделяет специфические противоопухолевые антитела, взаимодействующие с клетками опухоли и одновременно с структурами нервной системы, вызывая их повреждение. Описаны несколько видов специфических паранеопластических синдромов, в симптомокомплексе которых присутствуют болевые полиневропатии. К ним относятся: подострая сенсорная нейронопатия (поражение спинномозговых ганглиев) при мелкоклеточном раке легкого; моторная нейронопатия (поражение мотонейронов спинного мозга) при лимфоме, лимфогранулематозе и некоторые другие.

Алиментарные виды полиневропатий возникают при опухолях ЖКТ и других в стадии генерализации на фоне раковой интоксикации и кахексии. В онкологической практике у одного пациента может быть несколько источников и патофизиологических типов боли. В добавление к ноцицептивной и невропатической боли может развиться и пихогенный компонент.