Курс 11. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ БОЛЕВОЙ ПОМОЩИ

Согласно определению экспертов международной ассоциации по изучению боли, хронической считается боль, длительность которой превышает нормальный период заживления и составляет более 3 месяцев. По данным Европейского эпидемиологического исследования (Breivik et al., 2006), частота хронических неонкологических болевых синдромов в странах западной Европы составляет около 20%, т.е., каждый пятый взрослый европеец страдает ХБС. ХБС наиболее распространены при заболевании суставов, боли в спине, головных болях, скелетно-мышечных и невропатических болях. Многоцентровые эпидемиологические исследования (Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2009), проведенные в России, свидетельствуют о том, что распространенность болей в коленных и тазобедренных суставах среди взрослого населения достигает 35% и только у 7-8% проходит с течением времени, у остальных, сохраняется в течение года или дольше. Среди лиц пожилого возраста артралгии приобретают хронический характер и наблюдаются у 80-90% больных. Анализ частоты обращаемости в поликлиники по поводу боли в нижней части спины (10 тыс. первичных обращений в 10 городских поликлиниках 10 городов России) показал, что данная патология является причиной обращения к врачу в 17-46% случаев и зависит от демографических особенностей прикрепленного населения. Невропатическая боль является причиной обращения к врачу-неврологу в 18% случаев (Н.Н. Яхно и соавт., 2008).

Большая распространенность болевых синдромов обусловливает значительные материальные и социальные потери. Боль негативным образом влияет на качество жизни человека и существенным образом ограничивает продолжительность жизни. Смертность среди пациентов с ХБС в 2-3 раза выше, чем у пациентов без боли того же возраста. Негативное влияние боли проявляется не только на самих пациентах, но и на их ближайшем окружении. Весь этот комплекс проблем обусловливает колоссальные экономические потери и требует существенных расходов.

Так в США, общий объем этих расходов составляет около 100 млрд долларов. Исследователи полагают, что от 1 до 5% валового внутреннего продукта в странах Запада приходится на расходы, связанные с болью в спине. Как правило, расходы вследствие потери трудоспособности из-за боли значительно превышают расходы на медицинское обслуживание. Оказание помощи пациентам с хроническими неонкологическими болевыми синдромами является актуальной медицинской и социальной задачей. Попытки её решения показали недостаточную эффективность традиционных подходов, что вызвало необходимость организации специализированных альгологических подразделений -- центров, клиник и отделений боли. Такая форма оказания помощи пациентам с хронической болью существует в большинстве развитых стран мира. В настоящее время в США насчитываются более 3300 лечебных подразделений такого плана. В 1994 г. за помощью в них обратились около 2,9 млн пациентов (1.1% населения страны). В Бельгии, население которой составляет около 11 млн человек, в настоящее время создано более 40 специализированных центров и клиник для лечения пациентов с ХБС. В России этот показатель в настоящее время меньше, чем в Бельгии. Клиники, занимающиеся лечением хронической неонкологической боли в России, представлены на официальном сайте Российского общества по изучению боли (www.painrussia.ru).

Накопленный мировой опыт доказал медицинскую эффективность и социальную значимость специализированной противоболевой службы.

Результаты лечения ХБС принято оценивать по нескольким критериям: уменьшению интенсивности боли и количества используемых анальгетиков, снижению обращаемости за медицинской помощью, повышению повседневной активности больных, сокращению дней нетрудоспособности, уменьшению вероятности развития ятрогенных осложнений. Использование данных критериев позволяет судить об эффективности лечения с медицинской, социальной и экономической точек зрения. При этом установлено, что однополярная оценка представляет искаженные сведения, в частности, снижение интенсивности боли вовсе не свидетельствует о возвращении пациента к профессиональным обязанностям. Проведенные исследования показали, что мультидисциплинарные подразделения превосходят монодисциплинарные по медицинским показателям и, кроме того, являются экономически выгодными по прямым и скрытым материальным затратам.

Система оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ХБС, имеет иерархическую структуру и состоит из уровней. Такие уровни могут быть выделены в соответствии со специализацией медицинских кадров, средств и используемого при этом оборудования. Как правило, более высокие уровни отвечают за более сложные случаи. При этом доля больных уменьшается по мере продвижения вверх по иерархии". Структура иерархии не предполагает движение пациента по ней лишь в одном направлении. Целесообразность перемещения пациента с одного уровня на другой в обоих направлениях указывает на то, что один уровень не может быть важнее другого. Для координации лечения пациентов на разных уровнях используются единые протоколы ведения больных.

Выделяют следующие уровни оказания помощи: этап первичной помощи -- начальный уровень "иерархии" и "точка входа" в систему -- осуществляется врачом общей практики. На данном уровне также может быть оказана специализированная помощь, если врач первичного звена помимо основной подготовки прошел обучение по медицине боли. Лечебные учреждения, не участвующие в учебном и исследовательском процессе, реабилитационные клиники рассматриваются как второе звено медицинской помощи, требующее направления для консультации с первичного уровня. Третий уровень -- высшее звено специализированной противоболевой помощи -- представлен университетскими центрами, где помимо диагностики и лечения ведутся преподавание, научные исследования и подготовка кадров. Таким образом, понятие мультидисциплинарной клиники боли (МДКБ) относится к второму уровню, а мультидисциплинарного центра боли (МДЦБ) -- к третьему уровню специализированной помощи.

Мультидисциплинарный центр боли

МДЦБ сочетают лечебную, научно-исследовательскую и образовательную деятельность и являются частью высшего учебного заведения или научно-исследовательского комплекса МДЦБ. Персонал МДЦБ состоит из врачей разных специальностей, а также других сотрудников, имеющих опыт и знание особенностей работы с пациентами, страдающими ХБС. В штате МДЦБ обязательно должны быть представлены анестезиологи, врачи, имеющие специализацию по медицине боли (чаще неврологи, реабилитологии и др.), клинические психологи или психиатры, физиотерапевты, медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку. Центр должен иметь возможность привлекать для консультации врачей других специальностей, не включенных в постоянный штат.

Отличительной особенностью МДЦБ является взаимодействие врачей разных специальностей, совместно рассматривающих подходы к лечению больных, и их социальной реабилитации. Оказываемая помощь должна быть скоординированной и основываться на принципах доказательности и безопасности. Медицинский персонал должен быть знаком с существующими международными рекомендациями по диагностике и лечению боли, а накапливаемые данные (особенности боли, психологические показатели, качество жизни) -- учитывать при развитии деятельности МДЦБ и разработке мер, направленных на повышение качества оказываемой помощи.

В МДЦБ применяются и совершенствуются современные научные знания по медицине боли, ведется работа по повышению соответствующей информированности пациентов, работников системы организации здравоохранения, социальных работников и общественности. Сотрудники МДЦБ должны развивать данное направление на местном, региональном и национальном уровнях, вести образовательную деятельность для разных специалистов (врачей, клинических психологов, медицинских сестер, социальных работников) и активно участвовать в проведении научных исследований.

Во Франции и Бельгии такие центры по лечению боли организованы преимущественно в университетских госпиталях. Центр включает помещения для консультаций, лаборатории и резервный стационарный сектор (несколько коек), позволяющий при необходимости госпитализировать пациентов для решения лечебных и учебных задач. Штатные специалисты, изначально проходят профильную подготовку по медицине боли в рамках постдипломного образования в дополнение к своей основной специализации. Весьма важно, что работая в МДЦБ, сотрудники продолжают деятельность по основной специальности, как правило, в отделениях того же госпиталя.

Мультидисциплинарная клиника боли

Необязательно проведение исследовательской и образовательной деятельности. МДКБ чаще располагаются на базе университетских госпиталей, в некоторых странах представлены в системе частной медицины, для них, МДКБ должны иметь в своем штате разных медицинских специалистов, имеющих опыт работы с пациентами по лечению болевых синдромов и, располагать возможностями для лечения различных болевых синдромов, и иметь возможность привлекать для консультации врачей других специальностей. Клиническая деятельность организуется руководителем, имеющим сертификат о специальной подготовке по проблеме медицины боли и соответствующий опыт работы в данной области. Все специалисты клиники должны иметь соответствующую квалификацию и располагать знаниями о биологических, психологических и социальных факторах развития боли. Например, в Австралии МДКБ созданы во всех штатах. Их деятельность во многом определяется "Программой по лечению хронической, персистирующей или длительно существующей боли", которая была принята Австралийским обществом по изучению боли (Australian Pain Society, APS) в 2002 г. APS также разработало критерии включения пациентов в программу мультидисциплинарной помощи: неэффективность проведенного консервативного или хирургического лечения, неадекватная реакция на используемые препараты и методы лечения, значительное ограничение активности, наличие выраженной депрессии или тревоги, использование пациентом неадаптивных стратегий преодоления боли. Непременным условием является готовность пациента к участию в программе [5].

В ряде стран существуют реабилитационные центры, располагающие специальными программами для пациентов с хронической болью, в штате которых имеются психологи, специалисты по восстановительной медицине и физиотерапии. Группа оказывает помощь больным, направляемым врачами общей практики и другими специалистами. Основные усилия в работе направлены на уменьшение боли и активизацию пациентов. Так, реабилитационная программа для пациентов с хронической болью в Оттаве, Онтарио (Канада) осуществляется в амбулаторной и стационарной форме. Эта программа создана для осуществления многопрофильной оценки состояния пациента и последующего лечения, направленного на улучшение качества жизни.

Во Франции к этому уровню также относят альгологические блоки -- междисциплинарные консультативные службы, состоящие, по крайней мере, из трех специалистов разного профиля, располагающих помещениями для медицинских процедур, кабинетом для групповой психотерапии и коечным фондом (до четырех мест) или местами в дневном стационаре.

Первичная специализированная помощь

Помощь пациентам с ХБС может оказывать один специалист, если он прошел курс обучения по проблеме боли и имеет соответствующий сертификат национального или международного образца. В случае возникновения диагностических или терапевтических трудностей данный специалист направляет пациентов в специализированную клинику или центр боли.

Первичная неспециализированная помощь

Большинству пациентов с ХБС первичную неспециализированную помощь оказывают врачи общей практики. Повышению качества оказываемой помощи способствуют различные образовательные программы. Так, во Франции подготовлено пособие для врачей первичного звена по диагностике, лечению и последующему ведению пациентов с хронической болью. Кроме того, Национальное агентство по аккредитации и оценке здоровья (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, ANAES) опубликовало на официальном сайте ряд документов по ведению пациентов с хронической болью ("Оценка и мониторинг хронической боли у взрослых в амбулаторной практике").

В ряде стран проведены исследования по оценке качества медицинской помощи пациентам с хронической болью на уровне первичного звена. В Великобритании проведено общенациональное исследование на репрезентативной выборке врачей общей практики для выяснения качества оказания помощи пациентам с неонкологической болью. По мнению врачей, участников исследования, они достигли оптимального контроля боли у 46% пациентов.

Эффективность специализированной противоболевой помощи

В настоящее время имеются весьма убедительные доказательства целесообразности мультидисциплинарного подхода в лечении хронической боли. Проведя метаанализ 65 контролируемых и неконтролируемых исследований, опубликованных в 1966-1990 гг., H. Flor и соавт.(1992) показали высокую эффективность мультидисциплинарного лечения по сравнению результатами у пациентов, получающих монотерапию (физиотерапия и др.) при хронической боли в спине по показателям уменьшения посещения специалистов и принимаемых лекарственных препаратов, а также повышению активности, работоспособности, сокращению времени нетрудоспособности и регресса аффективных расстройств в дополнение к уменьшению интенсивности боли. N. Becker и соавт. (2000) провели рандомизированное контролируемое исследование в Дании у пациентов с хронической болью: I группа проходила лечение у врача общей практики и однократно консультировалась специалистом по медицине боли, II группа наблюдалась в МДКБ. Эти группы сравнивались с пациентами, находящимися в “листе ожидания” для лечения в МДКБ. Через 6 месяцев у пациентов, проходивших лечение в МДКБ, наблюдалось уменьшение боли, увеличение физической активности, улучшение психологического статуса и качества сна по сравнению с группой, проходившей лечение на уровне первичного звена медицинской помощи. У пациентов “группы ожидания”, получавших во время наблюдения традиционное лечение, предписанное врачом общей практики, отмечено значимое ухудшение психосоциального статуса и общего самочувствия.

В 2003 г., по данным системных обзоров, опубликованных в 1966-1998 гг., проведено исследование эффективности и экономической целесообразности оказания помощи пациентам с неонкологической хронической болью в МДКБ. Получены доказательства высокой эффективности лечения пациентов с хронической болью в нижней части спины, существенной -- для хронической тазовой боли, ограниченной эффективности -- для фибромиалгии, цервикалгии и брахиалгии.

Оказание помощи пациентам с ХБЛ, вне зависимости от уровня специализации, предполагает обязательное следование высоким стандартам профессионализма и этики в работе. Сотрудникам учреждений, занимающихся лечением боли, целесообразно состоять в Международной (IASP) и Национальной ассоциациях по изучению боли для обмена научной и практической информацией и поддержания высокого уровня знаний.

Существенно различается, в разных странах, доступность финансовых средств, необходимых ресурсов и надлежащим образом подготовленных специалистов в системе здравоохранения. В развивающихся странах в условиях ограниченности средств лечение боли может вначале осуществляться небольшим количеством специалистов, сумевших пройти соответствующую подготовку. Даже в условиях ограниченных ресурсов проблему боли следует решать при надлежащем понимании роли биологических, психологических и социальных факторов формирования боли, а лечение осуществлять на принципах доказательности и безопасности, по возможности используя мультидисциплинарный подход, преследуя цели улучшения физического и психологического состояния пациента. Для лечения больных необходимо активное привлечение смежных специалистов.

Комплексный лечебно-реабилитационный подход, осуществляемый специалистами разных дисциплин, в настоящее время считается "золотым стандартом" для пациентов с хронической болью. Комплексный подход в лечении хронической боли, составление и проведение образовательных программ для врачей и пациентов, создание специализированных медицинских подразделений позволяют рассматривать данную область здравоохранения как медицину боли. Из рекомендаций по лечению боли, подготовленных специальной группой экспертов IASP, следует, что: "Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении является предпочтительным методом оказания медицинской помощи пациентам с хронической болью любой этиологии. В подобном подходе нуждается не каждый пациент, однако система оказания помощи должна иметь подобные ресурсы, которые при необходимости могут быть незамедлительно востребованы”. В настоящее время в России, к сожалению, нет междисциплинарных специализированных противоболевых центров или клиник, соответствующих критериям и требованиям международных стандартов.