Курс 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) относят к группе анальгетиков, которые применяются для лечения боли слабой и умеренной интенсивности. НПВП не вызывают эйфории, зависимости, угнетения дыхания, нарушения моторики кишечника, свойственных для наркотических анальгетиков. При болевых синдромах, вызванных воспалением, этот класс препаратов не уступает по эффективности опиоидным анальгетикам и при необходимости они могут применяться, потенцируя эффект друг друга. Показаниями для назначения НПВП являются болевые синдромы разного генеза: послеоперационная боль, спондилогенная, суставная и мышечная боли, онкологическая боль, кардиалгии, головная боль, тазовая боль, почечная и печеночная колики и др.

На российском рынке существует широкий спектр различных НПВП -- ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол, напроксен, нимесулид, пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флубипрофен, целекоксиб и эторикоксиб (15 наименований)

Механизмы действия НПВП. Болеутоляющий эффект НПВП обусловлен подавлением синтеза простагландинов как в очаге повреждения, так и в ЦНС. НПВП уменьшают сенситизацию периферических ноцицепторов к альгогенному действию гистамина, серотонина и кининов, повышают порог активации натриевых каналов ноцицептивных нейронов, предупреждая сенситизацию последних. В ЦНС неопиатные анальгетики усиливают нисходящие тормозные норадренергические и серотонинергические влияния на нейроны задних рогов спинного мозга, которые участвуют в передаче болевого (ноцицептивного) стимула.

Наиболее частый и простой путь введения НПВП -- прием внутрь в капсулах, драже или таблетках. НПВП могут применяться ректально или местно (в гелях и мазях). Большое количество средств выпускается в виде растворов для внутримышечного введения, а ряд препаратов -- для внутривенного введения (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, кетопрофен, лорноксикам) (табл. 1).

Среди большого числа НПВП в качестве болеутоляющих средств традиционно используются метамизол, парацетамол, кеторолак, диклофенак натрия, ибупрофен и кетопрофен поскольку их анальгетическое действие превосходит противовоспалительное и проявляется быстрее. Как анальгетики НПВП чаще назначаются однократно или небольшим курсом (3-7 дней) и анальгетические дозы обычно не отличаются от противовоспалительных. При слабом и умеренном болевом синдроме назначают аспирин, парацетамол, ибупрофен, анальгин. При умеренной и сильной острой боли или обострении хронической боли эффективны анальгин, диклофенак, кетопрофен и кеторолак, вводимые парентерально. Эти же препараты используют для купирования послеоперационных и посттравматических болей.

Многие НПВП выпускаются в форме гелей или мазей для наружного применения (индометацин, диклофенак, кетопрофен и др.); при таком применении значительно снижается системная биодоступность препаратов (до 5%) и замедляется абсорбция, но наблюдается достаточно высокая концентрация в месте нанесения и одновременно снижается риск системных нежелательных явлений из-за низкой концентрации в крови. При наружном применении НПВП относительно высокие концентрации препаратов наблюдаются в коже, тогда как в мышцах эти концентрации эквивалентны достигаемым при системном введении. Нанесенные на кожу в области суставов, НПВП поступают и в синовиальную жидкость вследствие местного проникновения препарата или его попадания в системный кровоток. Имеются убедительные свидетельства эффективности лекарственных форм НПВП для наружного применения (гели, спреи, пластыри) при повреждениях опорно-двигательного аппарата (растяжения, вывихи, тендиниты), а также при ревматических заболеваниях. При спондилогенных болях, остеоартрите и ревматоидном артрите местное применение НПВП дает весьма неустойчивый и незначительный эффект.

При хронической, как правило, ревматической суставной боли, при которой противовоспалительное действие НПВП имеет первоочередное значение, а длительные курсы лечения предполагают максимальную гастроэнтерологическую безопасность, могут использоваться целекоксиб, эторикоксиб нимесулид, мелоксикам. Показатели сравнительной противовоспалительной активности НПВП не являются определенной постоянной величиной и зависят от патогенетического механизма повреждения, выраженности воспаления, методики оценки и индивидуальной чувствительности пациента. На популяционном уровне в эквивалентных терапевтических дозах все НПВП обладают сходной противовоспалительной активностью. Однако на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений НПВП по выраженности противовоспалительного эффекта могут быть расположены в следующей последовательности: индометацин > диклофенак натрия > пироксикам=мелоксикам=целекоксиб > напроксен > кетопрофен > бутадион > ибупрофен > ацетилсалициловая кислота > метамизол > ацетаминофен (табл. 2).

В последние годы созданы модифицированные формы известных НПВП с измененными физико-химическими, фармакодинамическими и фармакокинетическими параметрами, позволяющими обеспечить быстрое по сравнению с традиционными лекарственными формами, наступление эффективной аналгезии. Такими препаратами являются диклофенака калиевая соль (Вольтарен-рапид), ибупрофен в виде соли L-аргинина (Фаспик) и декскетопрофена трометамол (Дексалгин). Эти препараты рекомендованы для неотложного краткосрочного лечения приступов головной боли, почечной и печеночной колики, спортивных и профессиональных травматических болей, альгоменореи (табл. 3).