Курс 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Миорелаксанты широко применяются при органических неврологических заболеваниях и заболеваниях костно-мышечной системы. Эти препараты обладают умеренными, не превосходящими НПВП анальгетическими свойствами и исследованы в качестве обезболивающих средств в основном при острой боли. В последнее время стали появляться разрозненные данные об эффективности этих средств для симптоматического лечения фибромиалгии. К миорелаксантам с центральным механизмом действия относятся: тизанидин, баклофен, толперизона гидрохлорид, флупиртин, бензодиазепины. Ботулинический токсин типа А обладает локальным действием.

Баклофен (Баклосан) действует преимущественно на спинальном уровне, связывается с пресинаптическими ГАМКВ-рецепторами, приводя к уменьшению выделения глутамата и аспартата, что вызывает снижение мышечного тонуса и умеренное анальгезирующее действие. Начальная доза препарата составляет 15 мг/сут (в 3 приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждые 3 дня до получения желаемого эффекта, прием осуществляется во время еды. Обычные дозы для лечения болей, связанных с мышечным напряжением, составляют 20-40 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых -- 60-75 мг/сут (до 100 мг в условиях стационара). Нежелательные явления вследствие седативного и анксиолитического эффекта чаще проявляются сонливостью, головокружением, нарушением походки. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных в пожилом возрасте.

Тизанидин (Сирдалуд, Тизалуд, Тизанил) -- агонист α2-норадренергических рецепторов. Механизм действия связан со стимулированием пресинаптических α2-адренорецепторов, что приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры. Тизанидин обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. Согласно данным небольших открытых исследований, тизанидин может быть умеренно эффективен в качестве анальгетика у пациентов с миофасциальной болью жевательных мышц, головной болью напряжения, другими видами мышечно-скелетной боли.

При пероральном введении максимальная концентрация тизанидина в крови достигается через 1-2 часа, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата составляет 6 мг/сут в 3 приема, средняя терапевтическая доза -- 12 мг/сут, максимальная доза -- 24 мг/сут. Увеличение дозы производят постепенно, на 6 мг с интервалами 3-7 дней. В качестве нежелательных явлений отмечаются сонливость, головокружение, незначительное снижение артериального давления. Препарат может также влиять на быстроту психомоторных реакций. Во избежание синдрома "отмены" по окончании терапии дозу тизанидина снижают постепенно.

Толперизон (Мидокалм) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие, обладает умеренными центральными анальгезирующими и легкими сосудорасширяющими свойствами. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывают с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации и подавлением рефлекторной активности на спинальной уровне вследствие блокады натриевых каналов.

Кроме данных об эффективности толперизона при гипертонусе мышц, спастических состояниях и мышечной дистонии, опубликованы открытые исследования, подтверждающие его обезболивающую эффективность в качестве монотерапии или в комбинации с НПВП при болях в спине, головной боли напряжения.

Прием толперизона начинают со 150 мг/сут (в 3 приема), постепенно увеличивая дозу до получения эффекта, у взрослых -- обычно до 300-450 мг/сут. Для быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно по 1 мл (100 мг) 1-2 раза в сутки или внутривенно, медленно по 1 мл один раз в сутки.

Из нежелательных явлений наиболее характерны головная боль, снижение артериального давления, тошнота, рвота, аллергические реакции.

Бензодиазепины обладают ГАМКергическим действием и облегчают ГАМКергическую передачу. Точка приложения их действия -- прежде всего ретикулярная формация ствола мозга. Большое количество бензодиазепиновых рецепторов находится в лимбической системе (взаимодействием с ними объясняют анксиолитический эффект препаратов) и коре головного мозга (противосудорожное действие), спинном мозге (миорелаксирующее действие). Бензодиазепины могут использоваться в терапии хронической боли, сопровождающейся тревогой, в качестве анксиолитика и миорелаксанта. Ряд исследований продемонстрировал их эффективность в качестве монотерапии болевого синдрома. Главным ограничением для широкого применения этих препаратов является риск возникновения пристрастия.

Ботулинический токсин типа А исследовался у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, хронической головной боли напряжения, с миофасциальными болевыми синдромами. Локальное введение препарата блокирует выделение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и происходит стойкая (до 3-6 месяцев, иногда и до 12 месяцев) хемоденервация инъецированной мышцы. Предполагается действие токсина и на терминали чувствительных волокон различной модальности.