Курс 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

К местным анестетикам относят лекарственные средства, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение болевого импульса по нервным волокнам. Механизм их действия связан с блокадой потенциалзависимых натриевых каналов мембраночувствительных нервных волокон. Местные анестетики в неионизированной форме проникают через клеточную мембрану внутрь аксона и там ионизируются. Ионизированные молекулы вещества взаимодействуют со специфическими местами связывания на натриевых каналах с внутренней стороны мембраны и, блокируя натриевые каналы, препятствуют входу ионов Na в клетку и деполяризации мембраны. В результате нарушается генерация потенциала действия и распространение болевых импульсов по нервному волокну. Действие местных анестетиков обратимо, т.е. после инактивации действующего вещества функция чувствительных нервных окончаний и нервных волокон полностью восстанавливается.

В зависимости от способа применения местного анестетика различают терминальную анестезию (анестетик наносят на поверхность, где он блокирует окончания чувствительных нервов), инфильтрационную (раствором анестетика последовательно "пропитывают" кожу и более глубокие ткани), проводниковую (анестетик вводят по ходу нерва, вследствие чего возникает блок проведения возбуждения по нервным волокнам), эпидуральную и субарахноидальную анестезию.

В современной анестезиологии применяется целый ряд синтетических местных анестетиков. К ним относятся бензокаин, прокаин, тримекаин, тетракаин, бумекаин, лидокаин. В последнее время созданы длительнодействующие местные анестетики (бупивакаин и др.). Учитывая системное действие, данные препараты абсолютно противопоказаны при кардиогенном шоке, слабости синусового узла, блокадах сердца (AV, внутрижелудочковой, синусно-предсердной), тяжелых заболеваниях печени, миастении и ряде других состояний.

Внутримышечное введение местных анестетиков широко распространено в виде лечебных блокад, хотя с позиций доказательной медицины эффективность данных способов лечения остается недостаточно исследована. Наиболее частые области для блокад: паравертебральные и параартикулярные мышцы, связки, дугоотростчатые суставы, а также тонически напряженные мышцы туловища и конечностей. Применяются растворы новокаина (прокаина) (0.5-2%), тримекаина (1-2%), лидокаина (1-2%), возможно комбинирование местных анестетиков с глюкокортикоидами (например с 1-4 мг дексаметазона), с учетом нежелательных явлений последних, а также витаминами: В1 (тиамина хлорид -- 1 мл 2.5% или 5% раствора; тиамина бромид -- 1 мл 3% или 6% раствора), В 6 (пиридоксин -- 5% 1 мл), В12 (цианокобаламин -- 1 мл 0.02% или 0.05% раствора). Существует также целый ряд комбинаций с лидокаином (лидокаин+витамины группы В, лидокаин+толперизона гидрохлорид, лидокаин+дексаметазон) в виде готовых лекарственных форм для внутримышечного введения, показанных для лечения различных вертеброгенных, миогенных и суставных болевых синдромов.

У пациентов с небольшой болевой областью можно использовать кремы, пластыри и гели с 5% содержанием лидокаина (или в комбинации с прилокаином). Поскольку при местном применении практически отсутствует системное действие, следует учитывать, что уменьшение боли напрямую зависит от площади и длительности контакта лидокаина с поверхностью кожи в зоне болезненности (максимальное время аппликации -- до 5 часов).

Пластырь с 5% лидокаином (Версатис) выпускается в виде трансдермальной терапевтической системы и зарегистрирован в России для лечения болевого синдрома при вертеброгенных поражениях, миозита и постгерпетической невралгии. Механизм его действия аналогичен таковому в форме геля или мази. Применение Версатиса показало высокую степень эффективности при минимальном риске развития системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. В месте наклеивания пластыря могут наблюдаться характерные нежелательные явления в виде аллергических реакций, покраснения и жжения. В ряде плацебо контролируемых клинических исследований показана эффективность местного применения 5% лидокаина при болевой диабетической полиневропатии и постгерпетической невралгии. Комбинация 5% лидокаина и прегабалина при этих состояниях более действенна, чем каждый из препаратов в отдельности.

Мексилетин - антиаритмический препарат, пероральный аналог лидокаина, также относящийся к местным анестетикам, но оказывающий системный эффект. Считается, что мексилетин блокирует натриевые каналы, стабилизируя мембрану нейронов и блокируя передачу болевых импульсов. Клинические исследования мексилетина при невропатической боли дают противоречивые результаты. В ряде исследований был показан значительный обезболивающий эффект, особенно при высоких дозах. В то же время частота возникновения нежелательных явлений, особенно со стороны ЦНС, была неоправданно высока. Препарат следует применять с осторожностью при наличии в анамнезе сердечно-сосудистой патологии или при выявлении изменений на ЭКГ.

Капсаицин, получаемый из стручков красного жгучего перца или перца чили -- местный анестетик, который воздействует на ванилоидные рецепторы, уменьшая выброс субстанции Р из окончаний чувствительных нервов. В России зарегистрированы безрецептурные комбинированные препараты в виде мазей и бальзамов, содержащих капсаицин в концентрации до 0.075% (Артро-Актив, Никофлекс, Финалгон, Эспол). Рекомендуется при различных суставно-мышечных болевых синдромах (2-3 раза в день путем нанесения на болезненную область. Следует учитывать, что при первом нанесении капсаицина боль может усиливаться. Жжение, покраснение и зуд в месте нанесения являются наиболее частыми побочными эффектами. По данным систематических обзоров высокодоказательных клинических исследований, капсаицин в виде безрецептурных кремов и мазей показал лишь очень умеренную анальгетическую эффективность.

В ряде последних исследований большие дозы капсаицина (в форме 8% пластыря) в виде 30-60-минутных аппликаций (каждые 90 дней) были эффективны для лечения постгерпетической невралгии и периферической невропатической боли. По этим показаниям препарат зарегистрирован в Европе и США, в России регистрация пока не произведена.