Курс 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Опиоиды представляют класс препаратов, которые давно применяются для лечения умеренной или сильной боли. Механизм их обезболивающего действия обусловлен связыванием с опиоидными рецепторами. Несмотря на то что эти препараты взаимодействуют с несколькими типами опиоидных рецепторов, их подразделяют на агонисты (кодеин, морфин, фентанил), частичные агонисты (бупренорфин), агонисты-антагонисты (буторфанол, налбуфин) и антагонисты (налоксон) этих рецепторов. Эти препараты могут быть короткого или длительного действия; они выпускаются в виде разных лекарственных форм, включая пероральную (быстрое или пролонгированное действие) и внутривенную, а также в виде свечей, сублингвальных и трансдермальных форм (транстек, дюрогезик). Основные принципы использования наркотических анальгетиков описаны в специальной литературе. В 2006 г. был проведен мета анализ 41 исследования опиоидов (6019 пациентов) при хронической неонкологической боли. Ноцицептивную боль (остеоартроз, ревматоидный артрит, боль в спине), имели 80% обследованных, невропатическую -- 12%, смешанную -- 1%, фибромиалгию -- 7%. Средняя длительность лечения составляла 5 (1-16) недель, а эффективность терапии была умеренной. Снижение интенсивности боли составило меньше 1 балла по ВАШ. Вместе с тем выявлен достаточно высокий процент отказа от продолжения лечения из-за нежелательных явлений. В более позднем метаанализе (2008 г.) 34 исследований с участием 3608 пациентов с неонкологической болью показано, что лекарственные средства этой группы в целом эффективны, однако различий по эффективности среди препаратов внутри группы обнаружено не было.

Хорошо известно, что препараты этого класса имеют потенциально опасные побочные эффекты, негативно воздействуя на систему дыхания, сердечную деятельность, ЖКТ и мочевыводящую систему, кроме того, очень часто возникают седация и эйфория. Обезболивание с помощью опиоидов также может быть связано с развитием толерантности к этим лекарственным препаратам, возникновением физической и психической зависимости.

В связи с усиленным контролем за использованием опиоидов наибольшее распространение эта группа препаратов получила при лечении онкологических болей. Вопрос о применении опиоидов обычно рассматривают после безуспешных попыток купировать боль другими средствами. Рекомендуются лекарственные формы замедленного действия, лечение должно проводиться под наблюдением врача.

Трамадол - препарат, обладающий низкой аффинностью к опиоидным μ-рецепторам и одновременно являющийся ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований было показано, что трамадол в дозе до 400 мг/сут значительно уменьшал боль и повышал социальную и физическую активность у больных с невропатическим болевым синдромом, в то время как при остеоартрозе его эффективность в отношении указанных параметров была более чем умеренной. Многие исследователи отмечают, что вероятность злоупотребления трамадолом намного ниже, чем для опиоидов в целом. Препарат вызывает такие побочные эффекты, как головокружение, тошнота, запор, сонливость и ортостатическая гипотензия. Для снижения вероятности развития нежелательных явлений, лечение следует начинать с низких доз (50 мг 1-2 раза в сутки) и затем титровать каждые 3-7 дней до максимальной дозы 100 мг 4 раза в сутки (для пожилых больных максимальная суточная доза составляет 300 мг). Для пациентов с нарушением функции печени или почек необходима корректировка дозы.