Курс 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Идентифицированные в начале 1990-х гг. 5НТ1B/1D-рецепторы получили название "антимигреозные" вследствии обнаружения их ключевой роли в патогенезе мигрени, а также появления высокоэффективных антимигренозных препаратов со свойствами агонистов 5НТ1B/1D-рецепторов. В зависимости от степени сродства к "антимигренозным" и другим типам рецепторов препараты делятся на селективные и неселективные.

Неселективные противомигренозные препараты. Алкалоиды спорыньи эрготамин и дигидроэрготамин обладают сродством к различным типам серотониновых рецепторов. Сильно выраженные агонистические свойства по отношению к 5 НТ1B/1D-рецепторам, обусловливают их эффективность при мигрени. В отличие от триптанов алколоиды спорыньи проявляют также высокую аффинность к адренергическим и дофаминергическим рецепторам. Дигидроэрготамин по сравнению с эрготамином оказывает более сильное α-адреноблокирующее действие и менее выраженное сосудосуживающее действие, обусловленное воздействием на 5НТ2-рецепторы. Эти препараты показали свою эффективность в отношении мигрени, но их широкое применение ограничивают побочные эффекты, связанные с их неселективностью. В настоящее время в России доступен только эрготамин тартрат в комбинации с кофеином (Кофетамин).

Кофетамин применяют по 1-2 таблетки во время приступа головной боли (максимальная разовая доза -- 2 таблетки, суточная -- 4 таблетки). Во избежание явлений эрготизма не рекомендуется применять препарат длительно (после 7 дней применения делают перерыв на 3-4 дня). Основные побочные эффекты возникают со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы: возбуждение, тревожность, тремор, беспокойство, головокружение сердцебиение, тахикардия, кардиалгии, повышение артериального давления. Возможны также тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, а при длительном применении -- привыкание и лекарственная зависимость.

Селективные противомигренозные препараты - триптаны. Этот класс лекарственных средств обладает высокой селективностью к серотониновым 5НТ1D- и 5НТ1В-рецепторам, расположенным в стенке крупных мозговых сосудов, сосудов твердой мозговой оболочки, нервных окончаниях тройничного нерва, иннервирующего эти сосуды, а также в чувствительном ядре тройничного нерва. Препараты являются высокоаффинными агонистами по отношению к 5НТ1D- и 5НТ1В-рецепторам с умеренной аффинностью к 5НТ1А-рецепторам. Они не имеют существенной фармакологической активности по отношению к 5НТ2-, 5НТ3,-,5НТ4, α1-, α2-, β1-адренергическим рецепторам, Н1-, Н2-гистаминовым рецепторам, мускариновым рецепторам, дофаминергическим рецепторам 1-го и 2-го типа.

Эффективность агонистов 5НТ1B/1D-рецепторов при мигрени обусловлена несколькими механизмами действия.

Сосудистый механизм действия. Оказывая непосредственное агонистическое действие в отношении постсинаптических серотониновых 5НТ1В-рецепторов гладкомышечных элементов сосудистой стенки, препараты вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов, что снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении интракраниальных кровеносных сосудов, и незначительной -- в отношении коронарных и периферических сосудов.

Неврогенный периферический механизм. Триптаны также являются агонистами серотониновых пресинаптических ингибиторных 5НТ1D-гетерорецепторов расположенных на чувствительных афферентах тройничного нерва, иннервирующих церебральные сосуды. Активация этого типа рецепторов приводит к ингибированию выделения альгогенных и вазоактивных нейропептидов из периваскулярных нервных волокон тройничного нерва (субстация Р, кальцитонин-ген-родственный пептид) и парасимпатических волокон (вазоактивный интестинальный пептид) лицевого нерва. Это приводит к уменьшению нейрогенного воспаления, боли и нормализации тонуса кровеносных сосудов. Неврогенный центральный механизм. Триптаны активируют центральные 5НТ1D-рецепторы, расположенные в стволе головного мозга на чувствительных ядрах тройничного нерва, ингибируют выделение альгогенных нейропептидов из центральных терминалей тройничного нерва и блокируют проведение боли на уровне чувствительных ядер ствола.

Предполагается, что центральный механизм действия обусловливает продолжительность действия 5НТ1-агонистов, способствует уменьшению рецидивов головной боли и обеспечивает эффективность препаратов в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.

Активация 5НТ1А-рецепторов проявляется анксиолитическим, гипотензивным и дисфорическим эффектами этих препаратов.

В России в клинической практике применяют и суматриптан (Имигран, Тримигрен, Амигренин, Сумамигрен), золмитриптан (Зомиг), наратриптан (Нарамиг) и элетриптан (Релпакс).