Курс 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ

Большинство руководств по лечению боли, базирующихся на принципах доказательной медицины, предлагает ступенчатый подход к анальгетической терапии, чаще в виде монотерапии определенным препаратом, который в случае неэффективности может быть заменен на другой, альтернативный препарат. В то же время в реальной клинической практике многие пациенты с болью получают одновременно несколько лекарственных средств, несмотря на отсутствие данных, подтверждающих пользу таких сочетаний. Назначение комбинированной фармакотерапии часто позволяет повышать эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и частоте побочных эффектов. С другой стороны, нужно отдавать отчет, что в ряде случаев полифармакотерапия может приводить к повышению риска лекарственных взаимодействий, суммации нежелательных явлений, а также к снижению эффективности лечения и приверженности пациента к терапии.

В последнее время появилось некоторое количество исследований, доказывающих эффективность и безопасность различных комбинаций уже известных анальгетиков. Наиболее исследованной является комбинация опиоида и ацетаминофена, включенная в схему ступенчатой терапии, рекомендованной ВОЗ для умеренной и сильной боли. Существуют доказательные плацебоконтролируемые исследования комбинаций различных других НПВП с трамадолом и опиоидами. В большинстве исследований такие сочетания препаратов эффективнее купировали боль по сравнению с монотерапией данными препаратами, при этом частота и выраженность побочных эффектов оставалась минимальной. В одном исследовании применялась комбинация трамадол/ацетаминофен, к которой добавляли ещё и ингибитор ЦОГ-2 (целекоксиб или эторикоксиб). Оказалось, что такое тройное сочетание эффективнее купирует боль при остеоартрозе и улучшает индекс повседневной активности больных, чем применение ингибитора ЦОГ-2 и комбинации трамадол/ацетаминофен в отдельности. Описано также исследование, в котором комбинация напроксена и ацетаминофена показала большую анальгетическую эффективность при минимальных нежелательных явлений со стороны ЖКТ.

В 3 рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях среди больных невропатической болью было показано, что сочетание габапентин/морфин, габапентин /оксикодон и габапентин/нортриптилин по силе анальгетического эффекта, превосходит каждый из этих препаратов в отдельности, при этом дозы препаратов были ниже, чем при монотерапии. Также доказала свою эффективность комбинация прегабалин/оксикодон. Ещё в одном исследовании с участием пациентов с невропатической болью, рефрактерных к терапии габапентином, было продемонстрировано превосходство комбинации габапентина и венлафаксина над монотерапией габапентином.

В 12-недельном, рандомизированном проспективном исследовании с участием 36 пациентов с хронической болью в спине доказана эффективность сочетания прегабалин/ целекоксиб по сравнению с монотерапией. При этом наиболее эффективной данная комбинация оказалась у пациентов, имевших смешанную боль с преобладанием невропатического компонента, подтвержденного с помощью шкалы (LANSS).

В одном исследовании с перекрестным двухступенчатым дизайном 25 больных с постгерпетической невралгией, в течение 4 недель остававшихся нечувствительными к монотерапии прегабалином или 5% лидокаином, в дальнейшем получали комбинацию этих препаратов в течение 8 недель, которая оказалась действеннее, чем каждый из препаратов в отдельности.

В то же время опубликованы исследования, где комбинированная терапия оказалась неэффективной по сравнению с монотерапией: ибупрофен в сочетании с альпразоламом при фибромиалгии, морфин и нортриптилин при поясничной радикулопатии.

В последнее время активно обсуждается и изучается возможность и целесообразность комбинированного использования НПВП и триптанов для лечения мигрени. Результаты проведенного в 2005 г. исследования показали, что фиксированная комбинация суматриптана (50 мг) и напроксена натрия (500 мг) при купировании приступа мигрени, эффективнее, чем монотерапия этими препаратами. Головная боль через 2 ч уменьшалась значительно больше у пациентов, принимавших фиксированную комбинацию суматриптана с напроксеном (65%), чем у получавших монотерапию суматриптаном (49%) или напроксеном (46%) (p<0.01). Полное купирование головной боли в этом исследовании зарегистрировано у 29% принимавших фиксированную комбинацию сумартриптана и напроксена, у 25% принимавших суматриптан и 17% принимавших напроксен (p<0,001).

Сравнительная эффективность ризатриптана (10 мг) и его комбинированное применение с рофекоксибом (25 мг) была изучена у 56 пациентов с мигренью. Статистически значимых различий между группами в отношении купирования боли и сопутствующих симптомов тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни обнаружено не было. Однако число пациентов c рецидивами головной боли после её удачного купирования было достоверно (p<0.001) меньшим в группе больных принимавших комбинацию рофекоксиба и ризатриптана (20%), чем в группе монотерапии ризатриптаном (53%). Различий между группами в частоте развития побочных эффектов обнаружено не было.

Еще одно исследование было посвящено сравнительной эффективности ризатриптана (10 мг) и его комбинации с рофекоксибом (50 мг) и толфенамовой кислотой (200 мг) при лечении 6 последовательных приступов мигрени у 45 пациентов. Полное купирование боли через 2 ч было зарегистрировано у 37.9% больных получавших монотерапию ризатриптаном, у 40.6% получивших ризатриптан и толфенамовую кислоту и у 62.9% получивших ризатриптан и рофекоксиб. Однако через 4 ч после примененного лечения различий между группами уже не было. Число случаев возврата мигрени после удачного купирования было меньшим при комбинированном применении триптана с НПВП (15.4% для комбинации с рофекоксибом и 7.7% для комбинации с толфенамовой кислотой), чем при монотерапии ризатриптаном (50%).

В 2007 г. было закончено исследование, подтвердившее высокую эффективность фиксированной комбинации суматриптана (85 мг) и напроксена (500 мг) при лечении приступа мигрени. Предполагается, что преимущество комбинации триптана и НПВП обусловлено комплексным действием этих препаратов на различные механизмы патогенеза приступа мигрени, а также различиями в фармакокинетике этих классов препаратов. Благодаря комбинированному применению НПВП и триптана удаётся сократить время наступления аналгезии и предупредить рецидив мигрени после её купирования.

В настоящее время существует необходимость в проведении дальнейших исследований для выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармако-экономических аспектов терапии.