Российское межрегиональное общество по изучению боли (РОИБ)
Russian Association for the Study of Pain (RASP)

Кильский опросник STarT Back Tool


Инструмент стратификации пациентов на группы риска неблагоприятного течения БНЧС


Ф.И.О. _____________________           дата __________________

Пожалуйста, ответьте на вопросы о своем состоянии за последние две недели:

№


не согласен


0


согласен


1

1

За последние 2 недели моя боль из спины хотя бы раз распространялась вниз на ногу (ноги)

□

□

2

За последние 2 недели у меня были боли в шее и плече

□

□

3

Из-за моей боли в спине я проходил только небольшие расстояния

□

□

4

За последние 2 недели из-за боли в спине я одевался медленнее, чем обычно

□

□

5

Человеку в моем состоянии небезопасно быть физически активным 

□

□

6

Меня часто посещали тревожные мысли

□

□

7

Я чувствую, что моя боль в спине ужасна и она никогда не  пройдет

□

□

8

В общем я не получал удовольствия от всего того, от чего получал раньше

□

□


9. В целом, насколько сильной была боль в спине за последние 2 недели?  


Боли не было 


слабая


умеренная


сильная


очень сильная

□

0

□

0

□

0

□

1

□

1


Общий балл (все 9 вопросов):______________Балл по субшкале (вопросы 5–9):______________




Методика подсчёта баллов по Кильскому опроснику



Общий балл


↙                           ↘

3 или меньше


4 или больше

|
↓
|

субшкала (вопросы 5–9) 

|

↙↓
|

3 или меньше

4 или больше

↓↓↓

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск




© Keele University 01/08/07 

Funded by Arthritis Research UK